Proposta de padronização

Em gente e em animais, a hemorragia digestiva alta e baixa tem sido prevalente nos acidentes laquéticos no Sul da Bahia.

Considere o envenenamento clássico (no Sul da Bahia):

O paciente já está hipotenso pelas ações do tipo cininogenase e dos peptídeos potenciadores da bradicinina, induzidas pela peçonha laquética.

Há lesão vascular direta pelas hemorraginas, e perda para o terceiro espaço.

Há diarreia e vomito, reduzindo o volume liquido circulante.

Hemorragia digestiva, muitas vezes ultrapassando 1 litro de perda sanguínea por episódio de hematêmese (vômito sanguinolento), pode vir a ser 'a pá de cal' que lançará o paciente no choque hipovolêmico (PAM < 60 mmHg), baixa perfusão, insuficiência renal e toda a série de complicações que a acompanham.

Assim sendo, melhor não dar chance à intercorrências, sendo prudente o uso de omeprazol e ranitidina venosos na prevenção de complicações decorrentes de hemorragia digestiva alta e baixa no acidente laquético no Sul da Bahia, e muito possivelmente em todo o sul do rio Amazonas.

Para adultos com hemorragia volumosa já vigente, eu prescreveria:

1) Omeprazol 40 mg, 02 frascos (80 mg), em 50 ml de SF 0,9%, EV, 12/12 hs.
2) Ranitidina 50 mg, 02 ampolas (100 mg), em 20 ml de ABD, EV, 8/8 hs.

Para adultos com hemorragia moderada, ou como forma de prevenção, eu prescreveria:

1) Omeprazol 40 mg, 01 frasco, diluir em 20 ml de ABD e fazer EV, 12/12 hs.
2) Ranitidina 50 mg, 01 ampola, diluir em 20 ml de ABD e fazer EV, 8/8 hs

A foto acima ilustra um episódio moderado de hematêmese (< 200 ml, em coágulos), que atendi á poucos minutos (15/10, 16 hs).

Quanto à doses pediátricas, não gosto nem de pensar. Vejo morte em 15 minutos, como ocorreu com o pequeno Jacques do Amor Divino, no entorno de Itacaré, BA. Quando entrevistei os familiares, a mãe me disse: "não deu tempo de tomar nem um comprimido Doutor". Foi um acidente laquético com múltiplas picadas, quando a criança saiu de casa à noite para urinar, pisando numa surucucu. Na hipótese deste paciente chegar à unidade hospitalar, a prevenção e tratamento das hemorragias digestivas se daria da seguinte forma:

1) Ranitidina, 2 mg/Kg/dose, EV em ABD, 12/12 hs
2) Omeprazol, 0,7 mg por Kg de peso/dia, EV em ABD.

Manifestações de hemorragia digestiva baixa são mais tardias. Fezes em cor de 'borra de café', escurecidas, tecnicamente chamadas de 'melena', indicam sangue abaixo do estomago, extravasando e sendo digerido. Presenciei melena de cerca de 2 litros, na decima sexta hora de evolução de acidente laquético, com paciente em hipotensão severa.

Sobre o o extrativismo de colarinho branco, as 400 lachesis mortas, e outros causos medonhos

Já fui acusado de 'venda de veneno' por um grande da herpetologia nacional, mas a verdade é outra
http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/01/os-essenciais-6-argolo-anibal-marcelo-e.html 

Sexta feira, 30/10/2009. Hotel Casablanca, Itabuna, Bahia. Na mesa do café da manhã, e ao lado da minha fonte insuspeita, dois figurões e uma figurona, do Instituto Butantã, discutem alegremente como conseguir guias de transporte animal falsas, para a esquentar a carga ilegal que rumava para São Paulo e que os aguardava no quarto: veneno de surucucu (extração não autorizada pelo Ibama / ICM Bio, realizada na antiga Mãe Joana, a CEPLAC*), sapos e girinos, talvez cobra viva. Extrativismo ilegal do colarinho branco.

*Dras Aline e Samanta, do Núcleo de Fauna do Ibama, Rio Vermelho, Salvador, e Dr. Djalma N. Ferreira (Ibama PNUD) botaram fim à farra. Menos munição para os inimigos, que procuram desde sempre associar-me a todo o veneno de surucucu que surge 'do nada' no sul da Bahia.

Há outras formas de extrativismo na região, como o extrativismo de sobrevivência, legal e ilegal. Na ida para o trabalho em Serra Grande hoje, dei carona para Sinho. Pescador, forte, vinte e poucos anos. tem um irmão que parece seu gêmeo. "O senhor que gosta dessas coisas escute só ...". Sinho sabia de coisa que eu gosto de escutar (?), e prosseguiu (os parenteses com explicações são meus):

'Estávamos lá fora (pescando em alto mar com a jangada da Bahia, toras de madeira unidas, sem acabamento) quando ele (o irmão) deu de assoviar e eu disse: 'pare com isso'. Nessa época tem baleia e eu vi que estavam no pesqueiro. Assovio atrai elas. E ele não parava com aquilo. Só parou quando a primeira chegou junto. Aí ele parou e já chorando. E eu disse: 'não te falei, e agora ?' A jubarte vei chegando e eu ví o olhão desse tamanho assim, me encarando de lado. Depois passou por baixo e veio se coçar. Pensei: 'agora morro', mas piorou. Botou uma mão dentro da embarcação, que ficou de pé assim (explica que a jubarte repousou a beirada da nadadeira dianteira direita sobre a borda da jangada, elevando a outra extremidade, onde os irmãos estavam empoleirados, em quase 90° em relação à superfície do oceano). E aí foi só reza Doutor. Peguei com Deus e ela foi embora. Não sei se volto mais para o mar. Por mim nem ia, mas tem os meninos, o Senhor sabe ..."  Sinho acertou, isso é coisa que eu gosto de escutar, viajei.

Sinho e irmão representam o extrativismo legal de sobrevivência, duríssimo. Gilmar representa o extrativismo ilegal de sobrevivência. Voltava de Serra Grande hoje, quando o vi com essa Irara (Eira barbara) ou 'Papa-mel': uma fêmea amamentando. Pedi a foto, conversamos um pouco. 'Tem carne aqui' ele me disse feliz, rumando para casa. Eu, de barriga cheia, é que não vou fazer discurso. Mas posso empregá-lo se tudo der certo. Se Gilmar fosse pego nessa situação era cadeia. Se os figurões fossem interceptados no aeroporto, não tenho tanta certeza.

O extrativismo no NSG ainda não começou. Há a trilha da legalidade a percorrer. Por enquanto só aprendemos e ensinamos outros grupos a entender a surucucu, dentro e fora do Brasil, com frutos.

Nosso trabalho tem ajudado outros serviços, no Pará, Costa Rica, Venezuela e Colômbia, e por questão de segurança, é norma uma reciclagem contínua nos princípios básicos da lida com Lachesis.

Hoje abordaremos imobilização manual de Lachesis, o básico do básico. Essa reciclagem fica à cargo de quem mais entende do tema, professor José Abade. Para os videos abaixo fui escutá-lo, na quinta feira última, foi quando ouvi das '400 (quatrocentas) lachesis' ...

A imobilização manual de Lachesis não é simples, e é necessária no manejo, laço jamais. Já fiz o procedimento às centenas mas vou ver e rever esses videos por muito tempo.

 

Lachesis não sobrevive ao manuseio amador do traficante médio, desabastecendo a ponta. Esse e um dos motivos da sofisticação do trafico de Lachesis no Brasil; tem traficante capaz de produzir filhotes.

Enquanto finalizava esse texto recebi algumas imagens do Marcelo, que finalmente consegue viver de mergulho, e de uns poucos peixes, como essa garoupa excepcional, arpoada a 40 metros, em apneia e igualdade de condições. Extrativismo legal em estado de arte.

Réquiem para mim mesmo

Meus filhos se sairão melhor na vida do que eu. Ontem foi aniversário de Luquinha, 11 anos, e foi ele quem me presenteou com seu pragmatismo precoce.

É que a BBC de Londres iniciou uma divulgação de nosso trabalho em Serra Grande. O programa de radio atinge 180 milhões de pessoas. O texto escrito não menos que 100 mil. E junto com o trabalho em Serra Grande, a BBC menciona a critica que faço ao projeto Porto Sul, o que levou tanto Luquinha quanto Gabriel à arrepios: "O que você ganha com isso papai ? Esses caras vão te fuder ..."

O texto da BBC está aqui: http://www.bbc.co.uk/news/magazine-24396013

Após ser eleita, Dilma Rousseff foi descansar na casa de meu amigo João Paiva, perto do Núcleo Serra Grande. É a casa mais bonita que conheço. Foi o ultimo trabalho de Claudio Bernardes, 'gênio sem diploma, psicólogo de seus clientes' http://www.bernardesarq.com.br/pt-br/escritorio A beleza maior da casa é o dialogo que ela faz com o ambiente. A chuva corre dentro da sala, com força. Os quartos são plataformas como que lançadas à copa da mata atlântica. O mar e o horizonte emolduram o conjunto de onde se avistam as jubartes.

Todo esse cenário desaparecerá - salvo veto superior - cedendo espaço para gigantes cinzas em manobras, vazando suas excrecências no entorno, como em todos os mega portos de que se tem noticia. Antes do porto em si os trilhos do trem numa área de proteção ambiental, 'Patrimônio da Humanidade' pela UNESCO. E bastaria um acordo com a Vale do Rio Doce, dona de trilhos prontos que seguem para Aratu, para que a região permanecesse pura para sua vocação original de encantar pelo que já é.

Tive um sonho, falava a um grupo de umas 20 pessoas serenas, gente próxima dos 60 anos. Estávamos em volta de uma grande mesa dessas de reuniões empresariais, mas era uma mesa rústica. Eu expunha que meus laços de família eram meio à Clarisse Lispector. Uma mulher, representante do grupo, de pé e em postura respeitosa, avaliou em voz alta um diagrama que representava minhas atitudes internas, e sentenciou uma especie de absolvição: 'o que vale é sua alma'. Acordei nessa frase.

Esse sonho tão absurdamente nítido nas nuances, me lembrou de quando eu ainda era místico e comprei um baralho de Tarô, estudei o sistema e joguei cartas para mim mesmo. A carta 'do futuro' deu corretamente em 'O Louco'. Um sujeito de poucas posses, alegremente caminhando com um cachorrinho na beira de um abismo. Não sei de onde vem meu otimismo, talvez da esperança de que o que valha seja de fato a alma.

                                                 

Breno e o Inferno

"O verdadeiro local do nascimento é aquele em que lançamos pela primeira vez um olhar inteligente sobre nós mesmos" (Marguerite Yourcernar, em "Memorias de Adriano"), e assim sendo, Breno nasceu aos 18 anos de idade num CTI no Pará. Picada de coral verdadeira, insuficiência respiratória, ventilação mecânica, um calvário de complicações, dezesseis cirurgias para correção de problemas relacionados à entubação oro-traqueal e traqueostomia.

Foi tempo o suficiente para o menino repensar sua trajetória de precocidades e falta de limites internos, e lançar sobre si mesmo o tal olhar inteligente, renascendo. Confira aqui http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0036-46652010000600009&script=sci_arttext o acidente supra citado, em detalhes.

Conheci Breno através do blog. Escreveu comentado postagens sobre o efeito do veneno de Lachesis nos rins e coração. Biólogo, profissional de campo competente e dedicado, coordenador de difíceis resgates de fauna no Pará, foi também vitima de acidente laquético, e de fato desenvolveu problemas cardíacos e renais crônicos. Em suas palavras: ' ... tive um acidente com Lachesis ... (e posteriormente) o exame cardiológico mostrou batidas descompassadas e o próprio médico falou que não era normal ... e o endócrino falou que tenho os rins de um senhor de 50 a 60 anos ..."

Breno e sua mãe me confirmam a presença de sintomatologia claramente neurotóxica neste acidente: a total impossibilidade de deglutir (nem a própria saliva) já nos primeiros minutos do acidente, cegueira, 'cara de bêbado' (fascies neurotóxica'), além da clássica dor abdominal e sinais de hemorragia digestiva ('diarreia muito escura').

Aqui o acidente em detalhes http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-59072007000100007&lng=en novamente em trabalho de Pardal e colaboradores.

No link abaixo nossa posição sobre a neurotoxicidade em Lachesis:
http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/05/neurotoxicidade-em-lachesis.html

O braço picado voltou ao 'normal' em oito meses, 'não segurava nem 1 kg' até então. Aos socorristas, chamamos novamente a atenção para o espaçamento entre presas: 5 cm é bicho monstruoso, que nos leva a considerar o acidente laquético já ao primeiro contato com o paciente. Confira abaixo:

Escrevi recentemente sobre o orgulho de 'inspirar a moçada', referindo-me ao fato de que universitários do Brasil, America do Sul e Central nos procuram para estágios em Serra Grande. Aqui deu-se o contrário, 'a moçada' me inspirou.

'Deixai toda a esperança, ó vós que entrai', são os dizeres no portal do Inferno de Dante (1265-1321). Não foi esse o caso de Breno, que em algum lugar de si guardou o desejo de retorno à luz e à sobriedade, e assim procedeu, guiado por uma pequena joia viva, cheia de anéis vermelhos e pretos. 

  

Sobre a surucucu que não é

Já escrevi sobre elas: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/04/o-mito-da-cobra-verde-e-da-coral.html

Gente experiente, com uma vida inteira nas cabrucas do cacau - um ambiente sombreado - costuma usar chapéus de aba larga no trabalho aqui no sul da Bahia. Deraldo, que já levou bote na cara, me disse que é pra proteger da 'ouricana', ou 'surucucu-de-ouricana', ou 'pingo de ouro': 'a bocada bateu aqui na pontinha do boné, doutor, foi por pouco ..."

Sigo com Deraldo: " ... é uma rudilhazinha assim de nada, aquele verde nas fôia, quem vê ? ..." Confira um acidentado, abaixo:

http://www.lachesisbrasil.com.br/download/BulChicagoHerpSoc_Vol42Num10pp161-163%282007%29.pdf

O pai de Roque, técnico do biotério do NSG, tem retração cicatricial brutal no cotovelo com limitação funcional permanente, pela ação proteolítica do veneno da 'ouricana'. Animal mais que respeitável.

Há quem se alegre ao vê-las, Paulo Bernarde um deles, eu outro. O problema normalmente é não vê-las. Em incursões em matas Atlântica e Amazônia, não é prudente olhar só para o chão.

Há alguns dias Paulo avistou três delas. Onde, não conto nem sob tortura. Há pelo menos um mega traficante de répteis que acompanha o blog. É bicho de interesse dessa turma.

Os bichos de Paulo estavam a 3, 6 e 10 metros em relação ao chão. Acabo de receber autorização dele para mostrar as imagens:

A título de comparação, confira abaixo 'o mesmo' animal, em bioma de Mata Atlântica, em registro de Marco Antonio de Freitas. O dimorfismo é claro:

Paulo observou que uma das 'ouricanas' fazia o engôdo caudal, movimentando a cauda de forma a atrair batráquios:

Obrigado por tudo Paulo, em especial por uma vida inteira de dedicação ao estudo e preservação destes habitantes da noite.

Surucucu e o Cérebro

Dra. Fátima Furtado, em comunicação pessoal:

'O veneno das serpentes é uma mistura altamente complexa, capaz de causar vários danos quando injetado em seres vivos. A ação hemorrágica é causada por ações nos vasos sanguíneos levando ao rompimento da parede do vaso e causando a saída do sangue para os tecidos. Também apresentam ações sobre o sistema de coagulação do sangue, tornando o sangue incoagulável. Estas duas ações atuam juntamente, agravando o quadro de envenenamento, pois o sangue incoagulável saiu com maior facilidade pelos vasos sanguíneos rompidos'

A tomografia acima é cortesia do Neurocirurgião Eric Jennings, que à época atuava em Santarém. Mostra uma hemorragia volumosa na região temporal direita do cérebro, após picada de surucucu, e que teve desfecho fatal.

Conheci caso semelhante na localidade de João Alfredo, Maraú, Bahia, quando um paciente picado por surucucu recebeu alta hospitalar com quarenta e oito horas de internação, erro médico. Morreu em casa no terceiro dia, após súbita perda de consciência, convulsão e parada cardíaca. Testemunhas me falaram dos 'olhos virados' (desvio conjugado), e convulsão, típicos dos AVEs agudos.

Surucucu e os Rins

Novamente valho-me de Bernardo Esteves (Revista Piauí n° 83, agosto de 2013), testemunha ocular de uma das muitas entrevistas que conduzo à anos com gente picada por surucucu, tentando entender a clinica dos acidentes, em especial indícios de neurotoxicidade direta - paralisias, alterações sensoriais - mas, nessa entrevista especifica, fui lembrado da potencia do veneno de Lachesis no nosso sistema gênito-urinário, em nossos rins, tópico dessa postagem.

"Souza guiava rumo a Serra Grande, distrito do município de Uruçuca, no sul do litoral baiano. Naquela noite de outono, tinha marcado um encontro com Francisco Santana da Conceição, um homem parrudo de 35 anos, que os amigos chamam de Tureba. Levou-o a uma pizzaria para ouvir e filmar seu depoimento. Queria que Tureba contasse o que aconteceu no dia em que foi picado por uma surucucu.

Alguns anos atrás, o trabalhador rural passava por uma trilha quando uma serpente de mais de 2 metros avançou sobre ele. "Foi uma porrada na perna que quase me jogou do outro lado do caminho", recordou, impressionado com a potencia do bote. Apesar da dor intensa, que se irradiou logo pelo corpo, conseguiu andar até encontrar uma mulher a quem pediu socorro. Minutos após o ataque, já não tinha forças para se mexer. A caminho do hospital, a vista escureceu. "Na ambulância eu reconhecia a voz da minha mãe e do meu tio, mas, por mais que abrisse o olho, eu não conseguia enxergar". Teve hemorragia digestiva e vomitou muito.

Tureba foi levado para Ilhéus e recebeu a tempo o soro que anula a ação do veneno. Ficou oito dias na Unidade de Terapia Intensiva. Em decorrência do acidente, teve insuficiência renal e precisou fazer hemodialise. "Só fiquei bom pra valer seis meses depois", contou. Rodrigo Souza queria saber se ele tinha sentido a garganta travada, como aconteceu com outras vitimas da surucucu. "Você não consegue engolir nem a própria saliva', confirmou Tureba"

O acidente laquético é inequivocamente nefrotóxico. Além da ação direta do veneno, a hipoperfusão por hipotensão e bradicardia podem agravar em muito o quadro, o que nos remete à necessidade de infusão vigorosa de volume nos acidentados.

Alves C.D (2010), Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará, conduziu excelente ensaio sobre o tema. Abaixo seu Abstract, que dispensa comentários:

'O acidente causado pela serpente Lachesis muta muta é grave e o seu veneno é responsável por uma série de alterações sistêmicas, como a hipotensão arterial. Neste trabalho, foram investigados os efeitos renais do veneno total desta serpente em sistema de perfusão renal e em cultura de células tubulares renais do tipo MDCK (Madin-Darby Canine Kidney). Foram utilizados ratos Wistar machos pesando entre 250 e 300g, cujos rins foram isolados e perfundidos com Solução de Krebs-Hanseleit contendo 6%p/v de albumina bovina previamente dialisada. Foram investigados os efeitos do veneno (10 µg/mL; n=6) sobre a Pressão de Perfusão (PP), Resistência Vascular Renal (RVR), Fluxo Urinário (FU), Ritmo de Filtração Glomerular (RFG), Percentual de Transporte Tubular de Sódio (%TNa+), de Potássio (%TK+) e de Cloreto (%TCl-). O veneno da Lachesis muta muta foi adicionado após 30 minutos de controle interno. As células MDCK foram cultivadas em meio de cultura RPMI 1640 suplementado com 10% v/v de Soro Bovino Fetal e então avaliadas na presença do veneno total da serpente Lachesis muta muta nas concentrações 1µg/mL, 10µg/mL e 100µg/mL. Após 24 horas de experimento, foram realizados ensaios de viabilidade e citotoxicidade celular. O veneno total, na dose de 10µg/mL, causou redução transitória na pressão de perfusão (C60= 108,27 ± 4,88 mmHg; VT L. m. muta60= 88,17 ± 5,27# mmHg; C90= 108,69 ± 5,08 mmHg; VT L. m. muta90= 78,71 ± 6,94#* mmHg) e na resistência vascular renal (C60= 5,57 ± 0,49 mmHg/mL.g-1.min-1; VT L. m. muta60= 3,50 ± 0,22# mmHg/mL.g-1.min-1; C90= 5,32 ± 0,57 mmHg/mL.g-1.min-1; VT L. m. muta90= 3,11 ± 0,26#* mmHg/mL.g-1.min-1) além de aumento do fluxo urinário (C60= 0,158 ± 0,015 mL.g-1.min-1; VT L. m. muta60= 0,100 ± 0,012# mL.g-1. min-1; C120= 0,160 ± 0,020 mL.g-1.min-1; VT L. m. muta120= 0,777± 0,157#*) e do ritmo de filtração glomerular (C60= 0,707 ± 0,051 mL.g-1.min-1; VT L. m. muta60= 0,232 ± 0,042# mL.g-1.min-1; C120= 0,697 ± 0,084 mL.g-1.min-1; VT L. m. muta120= 1,478 ± 0,278#* mL.g-1.min-1). A dose estudada também promoveu redução significativa do percentual de transporte tubular de sódio (%TNa+), potássio (%TK+) e cloreto (%TCl-) nos três períodos analisados (30, 60 e 90 minutos), com conseqüente aumento do clearence osmótico(Cosm) (C90= 0,141 ± 0,011; VT L. m. muta90= 0,309 ± 0,090; C120= 0,125 ± 0,016; VT L. m. muta120= 0,839 ± 0,184#*). A avaliação histopatológica revelou a presença de áreas focais com células com núcleos picnóticos nos túbulos renais dos rins perfundidos com veneno. O veneno também apresentou efeito citotóxico sobre as células MDCK apenas nas concentrações de 10µg/mL e 100µg/mL reduzindo a viabilidade destas células a 38,60 ± 17,9% e 10,62 ± 2,9%, respectivamente. Estes resultados demonstram que o veneno total da Lachesis muta muta alterou todos os parâmetros renais avaliados na perfusão renal, induzindo hipotensão transitória e intensa diurese. O veneno também possui ação citotóxica sobre as células MDCK após 24 horas de incubação.'