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segunda-feira, 19 de agosto de 2013

Primeiros socorros aos acidentados por alguns dos animais peçonhentos (venenosos/urticantes) mais comuns no Brasil: ofidismo, escorpionismo, araneísmo, abelhas e vespas, formigas Solenopsis, lagartas (gênero Lonomia), lacraias e um certo besouro, com rápida pincelada sobre alguns animais aquáticos.



Quando criança morava próximo a um quartel do Corpo de Bombeiros. A coisa mais espantosa do mundo era uma 'Escada Magirus'. Varias vezes ao dia a sirene, o caminhão vermelho em alta velocidade, homens pendurados de forma temerária na viatura, e eu na janela acompanhando.

Essa postagem, na verdade um agradecimento meu a esses profissionais - que acredite, estarão ao seu lado quando tudo estiver perdido - nasceu de uma solicitação de um membro do 8° Grupamento de Bombeiros de São Paulo, o CB PM Ednei Fernando, frente à necessidade de elaboração de um manual de condutas e protocolos em primeiros socorros voltado especificamente para acidentes com animais peçonhentos (AAP). Impressionante o alto nível dos socorristas da corporação, confira:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2012/04/mais-um-motivo-para-confiar-no-corpo-de.html

Impossível não pensar também nos Colegas médicos nas UPAs e unidades remotas Brasil afora, necessitados de orientação emergencial, eventualmente on line e complementar às diretrizes do Manual do Ministério da Saúde para Acidentes com Animais Peçonhentos, de cuja revisão participei, em 2013.

Todas as imagens de cobras, aranhas e escorpiões abaixo, à exceção de Lachesis (minha) e Lonomia (Tiago Lima), são de autoria dos Dr. Marco Antonio de Freitas, Paulo Bernarde e Eduardo Maciel. As fotos dos acidentados com picadas de cobra e aranha são de Solange Magalhães e Fabio Tozzi.

ESSA É UMA POSTAGEM EM ABERTO, AGRADECEMOS A TODOS PELO ENVIO DE SUGESTÕES E IMAGENS PARA LACHESISBRASIL@HOTMAIL.COM

Introdução

A qualidade e velocidade dos primeiros socorros nos AAP é diretamente proporcional à taxa de sobrevida e incidência de complicações nos acidentados.

Apesar do tratamento a estas ocorrências ser eminentemente hospitalar, podem fazer-se necessárias intervenções emergenciais pré-hospitalares, nas reações de hipersensibilidade em especial, como veremos adiante.

Todo acidente perfurante, no campo ou na cidade, seguido de reações locais nem sempre nítidas (dor, edema, inflamação), ou sintomas sistêmicos evidentes (hemorragias, hipotensão, ptose palpebral, entre outros), deve ser investigado como acidente por animal peçonhento (AAP).

Lembramos para efeito didático que animais peçonhentos inoculam veneno, tem aparato anatômico para isso. Os animais venenosos não inoculam, mas produzem toxinas que podem entrar em contato com mucosas, ou com pele ferida, provocando absorção do veneno. Os urticantes são aqueles animais que provocam dermatites quando sua toxina entra em contato com pele sã.

Ofidismo

Com relação ao ofidismo, ocorrem por volta de 20.000 casos / ano no Brasil, com cerca de 300 mortes. Existe a possibilidade de que estes números sejam maiores, em função de sub-notificação.

Especula-se quanto ao aumento no numero de casos de ofidismo no Brasil, mas o que ocorre de fato é uma mudança no perfil do paciente, trazendo maior visibilidade ao AAP: à quinze anos atrás, o acidentado era o homem do campo, hoje temos os moradores dos condomínios na periferia das grandes cidades, os praticantes dos ditos esportes radicais e ecoturismo, alem do homem do campo. Mas o total da casuística permanece estável.

Os principais gêneros causadores de acidentes ofídicos no Brasil são Bothrops (ou ‘jararacas’, com 24 espécies), respondendo por cerca de 90% dos casos; Crotalus (ou ‘cascavéis’, com uma única espécie), com 7 a 8 % dos casos; Lachesis (ou ‘surucucus’, correntemente em revisão taxonômica e respondendo por até 3% dos acidentes) e Gêneros Micrurus (e Leptomicrurus) que englobam as 29 ‘corais verdadeiras’ do Brasil, responsáveis por 1% ou menos dos acidentes. Importante contextualizar as estatísticas, exemplo: o acidente laquético responde por aproximadamente 3% do total de casos no Brasil; filtrando-se para a casuística da região Norte, por exemplo, este acidente ocorre em 10 % ou pouco mais dos casos. No município de Itacaré, Bahia, em 2009, até o mês de outubro, os três casos de ofidismo foram acidentes laquéticos (100%).

O gênero Bothrops ocorre em todo o Brasil. O gênero Crotalus ocorre em cerrados e campos abertos, áreas secas, arenosas, pedregosas. É raro na porção litorânea, não povoa florestas nem o Pantanal. Na Amazônia, é encontrado em algumas regiões do Pará, Ilha de Marajó, Amapá e Roraima. O gênero Lachesis ocorre em áreas de Mata Atlântica e Amazônia. O gênero Micrurus ocorre em todo o Brasil.

Outras ‘jararacas’, dos gêneros Bothriopsis e Bothrocophias, incidentes em Amazônia e Mata Atlântica, são responsáveis por pequeno numero de acidentes. Cobras aparentemente inofensivas, como as do gênero Philodryas (cobra verde, cobra cipó), com ampla distribuição em nosso território, já causaram acidentes graves no Brasil.

A taxonomia das serpentes tem mudado com frequência. O nome de um gênero pode mudar de hoje para amanhã, mas para o socorrista, essas nuances não são relevantes. Com relação à estatísticas e distribuição geográfica, nosso objetivo nesse texto é induzir os profissionais de primeiros socorros à antecipação, respondendo à pergunta: ‘que tipo de acidente com cobra posso enfrentar em minha área de atuação ?’, e filtrando ainda mais, ‘dentre os diversos tipos de acidente que posso enfrentar em minha área de atuação, qual o mais provável ?’

Sinais e Sintomas

Acidente botrópico: dor local, edema local, sangramento local, bem como hemorragias sistêmicas manifestas em gengivorragia e hematúria. Ter em mente que este tipo de veneno lesa o interior dos vasos sanguíneos, e altera o tempo de coagulação, simultaneamente. Assim, pode-se dizer que pode haver sangramento em qualquer parte do organismo. Já houve morte em acidente botrópico por acidente vascular encefálico ou cerebral (AVC/AVE), mas na média, o que mais chama a nossa atenção nestes acidentes é a brutal ação local da peçonha. Na imagem de cima acidente com jararaca, na de baixo, com jararacuçu (3 amputações, e óbito)







Num primeiro momento, o acidente botrópico causa elevação da pressão arterial, pela dor e ansiedade, hipotensão precoce e choque (Pressão arterial média ou PAM menor ou igual a 60 mmHg) indicam caso grave.

Necrose, bolhas, equimoses, abscessos são alterações locais (tardias) frequentes. Insuficiência renal aguda é complicação descrita.




De cima para baixo, a) Bothrops jararaca, responsável pela grande maioria dos acidentes botrópicos b) Bothrops moojeni, fotografada em Goiás c) Bothrops alternatus, a famosa 'urutú cruzeiro', 'que quando não mata, aleija' d) Bothrops jararacussu, responsável pelos acidentes mais graves envolvendo o gênero Bothrops (maior o animal, maior a inoculação, mais grave o acidente; raciocínio não valido para o gênero Lachesis, cuja gravidade do acidente não é necessariamente dose-dependente) e) Bothriopsis bilineatus, um alerta para quem pensa que 'cobra verde tudo bem'.

Acidente crotálico: nenhuma dor, ou dor local discreta. Edema discreto ou ausente, parestesias (perda de sensibilidade, ‘anestesiamento’ local) no local da picada ou membro acometido. ‘Fascies neurotóxica’ (ptose palpebral, flacidez na musculatura da face provocando boca semi-aberta, alterações visuais). Hematúria, ‘urina cor de ‘coca-cola’.

Casos graves podem cursar com insuficiência respiratória.

Insuficiência renal aguda é complicação descrita.




De cima para baixo, Crotalus durissus fotografada em Santarém, Pará. E logo abaixo, Crotalus durissus fotografada em Mineiros, Goiás.

Acidente laquético: muita dor local, com edema, equimose e sangramento no sitio da picada. Sintomatologia neurotóxica, com paralisação da musculatura da deglutição, paralisias motoras, alterações sensoriais (cegueira, surdez), bradicardia importante com queda rápida da pressão arterial. Dor abdominal, vômitos, diarreia. É um acidente que pode levar a óbito na primeira hora de evolução, por choque cardiogênico. Insuficiência renal aguda é complicação descrita.




Acima, 'surucucu', ou 'pico de jaca', ou 'apaga-fôgo', ou 'surucutinga, Lachesis muta rhombeata, fotografada em Itacaré, Bahia. Especial atenção às distancias anormais, em distancia e altura, e velocidade, alcançados pelos botes do gênero Lachesis http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/07/sobre-o-duplo-s.html

As surucucus são animais lendários, desde os exploradores do seculo XIX aos irmãos Villas Boas na Expedição Roncador-Xingú, ao gênero Lachesis são atribuídos comportamentos atípicos como 'ataques' a fogueiras e investidas contra seres humanos. Von Martius, em 'Viagem pelo Brasil' Vol. 2, pg 72 da edição da Melhoramentos, relata o que se segue: "A noite desse dia, de tão tétricas impressões, ia ainda ser de mais horror. Apenas havíamos adormecido, fomos despertados por violentos estouros da fogueira e silvos singulares. Quando íamos saindo da cabana, com o fuzil na mão, o guia deteve-nos aterrado, e mostrou-nos uma enorme cobra, que, furiosa, dava pulos e voltas, procurando espalhar os tições acesos. Era uma 'surucucu', a mais possante entre as cobras venenosas do Brasil, e que, por essa particularidade, era duplamente temível à noite. Demos alguns tiros sobre o monstro; não ousamos, entretanto, ir atrás dele no escuro, depois que tudo sossegou"

Confira vivencias praticas de encontros com o gênero:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/07/apaga-fogo.html
http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/01/surucucu-orlando-moral-e-misterios.html

O acidente laquético tem poucas referencias na literatura médica, para ir mais fundo confira:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/05/acidente-laquetico-na-pratica.html

Conheça a última esperança para a surucucu da Mata Atlântica, antes da EXTINÇÃO:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2015/08/treze-anos-em-treze-minutos.html


Acidente elapídico: pode ou não haver dor local progressiva, sendo mais comum 'leve ardência local' (como me relata paciente, verbis), acompanhada de parestesias (perda de sensibilidade). Edema discreto ou ausente. Ausência de sangramentos ou equimoses, apesar de atividade hemorrágica descrita em corais amazônicas. Sialorreia (salivação abundante). Dificuldade de deglutição e mastigação. Dispneia progressiva podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda rapidamente.




De cima para baixo Micrurus coralinus (RJ), Micrurus frontalis (Brasilia), Micrurus ibiboboca (BA) e duas Micrurus lemniscactus, fotografadas no Acre e Bahia.

Mais sobre corais e acidente elapídico:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/05/o-dilema-das-corais.html e
http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/10/breno-e-o-inferno.html


Acidente por Philodryas olfersii (com e sem faixa na cabeça, abaixo): sintomatologia semelhante à do acidente botrópico, podendo ser tratado como tal (SAB) - http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041010105003612 - em caso de graves alterações sistêmicas: dor, edema volumoso e progressivo, com equimoses e alteração do Tempo de Coagulação. Alguns autores relatam que não há de fato alterações de TC nestes envenenamentos, contudo, equimose difusa, extensa, acometendo todo o corpo já foi observada num acidente 'em que o paciente ficou preto' segundo Romulo Righi, Chefe do Laboratório de Animais Peçonhentos na FUNED, em comunicação pessoal (2014).

Correia e cols em 2010, relatam caso com melhora clinica pós administração de SAB:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0037-86822010000300025&script=sci_arttext

Saiba mais sobre as similitudes entre os venenos de Philodryas e Bothrops:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81752007000200019
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs/index.php/zoo/article/viewFile/8468/5871

Há relato de morte de criança por Philodryas, no seguinte trabalho: Salomão, E. L. & Di-Bernardo, M. 1995. Philodryas olfersii: uma cobra comum que mata: caso registrado na área da 8a delegacia regional de saúde. Arq. Soc. Zool. Br., l 14-16:21.Trata-se de caso de difícil investigação, que autores como Warrel desqualificam como evidencia confiável.

Mais sobre Philodryas: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/04/o-mito-da-cobra-verde-e-da-coral.html






Mais sobre outra 'inocente' cobra verde brasileira, no link abaixo:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/09/sobre-surucucu-que-nao-e.html


Sobre morte envolvendo opistóglifa africana:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2015/11/tributo.html


Para a inevitável pergunta 'mas qual cobra é A MAIS venenosa ?', segue-se a resposta:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/09/a-mais.html


Considerações gerais na primeira abordagem aos AAPs: 1) a não localização de pontos de inoculação não afasta AAP 2) os sintomas podem variar de acordo com idade, tamanho e procedência do animal causador do acidente 3) inoculações em áreas de alta adiposidade (abdome, nádegas) podem ser enganadoras, com ação retardada 4) os sintomas podem variar em função de idade e compleição física do acidentado.

Não se pode confiar em classificação de serpentes por leigos. Idealmente o animal causador deverá ser capturado ou abatido, e levado juntamente com o paciente para tratamento hospitalar. O cruzamento de dados como estatística local dos acidentes versus sinais e sintomas no acidentado, é importante auxilio diagnostico.

Tratamento

O tratamento pré-hospitalar aos AAP é de vital importância, e o foco é a prevenção de erros (iatrogenias) e retardo na chegada ao ambiente hospitalar. A vitima deve permanecer em repouso, evitando esforços físicos que promovam disseminação da peçonha. Lavar o ponto de inoculação é o único tratamento local indicado. Garrotes, perfurações do local da picada ou sucção são ações sem efetividade e com potencial iatrogênico. Não se deve perder tempo com ‘tratamentos’ advindos da cultura popular.

Estimulo à diurese e manutenção dos níveis pressóricos, via infusão de soro fisiológico 0,9% ou mesmo hidratação por via oral lenta e continua, é medida fundamental no primeiro atendimento. Havendo a possibilidade, monitorar pressão arterial e permitir maior ou menor gotejamento à partir dos parâmetros obtidos.

Na unidade hospitalar classifica-se o acidente 1) de acordo com o gênero causador 2) gravidade do caso e 3) monitora-se o paciente (oxímetro, ECG continuo, PA, FC, FR) ANTES, DURANTE E APÓS administração do soro especifico.

Considerações gerais sobre a soroterapia antiofídica:

Os soros antiofídicos brasileiros recentemente tiveram seus nomes alterados pela ANVISA:


NOMES ANTIGOS
NOMES NOVOS
Soro antibotrópico
Soro antibotrópico (pentavalente)
Soro anticrotálico
Soro anticrotálico
Soro antielapídico
Soro antielapídico (bivalente)
Soro antibotrópico-crotálico
Soro antibotrópico (pentavalente) e anticrotálico
Soro antibotrópico-laquético
Soro antibotrópico (pentavalente) e antilaquético


CONHEÇA QUEM É QUEM NOS ESFORÇOS PELO APRIMORAMENTO DOS TRATAMENTOS (AAPS) E DOS SOROS QUE USAMOS HOJE, CONHEÇA TAMBÉM UMA GRANDE PERGUNTA QUE NÃO QUER CALAR, ABAIXO:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2012/05/um-certo-capitao-guilherme-e-o-complexo.html

Apesar dos protocolos oficiais, não existe a chamada ‘dessensibilização’ pré-soroterapia. Administração de prometazina e hidrocortisona, buscando prevenir reações anafiláticas ou anafilactoides é procedimento iatrogênico: conduz a uma falsa sensação de segurança, e altera parâmetros da escala de Glasgow, visto que a prometazina induz a sedação, agravando avaliação dos quadros neurotóxicos, em especial.

Confira: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/03/nao-existe-eficacia-na-medicacao-pre.html

Durante a administração do soro, deve-se ter em mãos, A) seringa de insulina com 01 ampola de Adrenalina (dose 0,2 – 0,3 ml SC em adultos, e 0,01 ml/kg/dose em crianças), para o caso de broncoespasmo, dispneia, vômitos e exantema urticariforme maciço, B) outra seringa com Fenergan (25 mg IM em adultos, e 0,5 mg/kg/dose em crianças) associado à inibidor H1 e H2, para potencializar seu efeito ( Ranitidina, 50 mg/dose, adultos e crianças) para o caso de prurido e exantema urticariforme, sem comprometimento respiratório, e C) uma seringa com Hidrocortizona (300-500 mg para adultos, e 5-10 mg/kg em crianças, EV), para prevenir reações tardias naqueles casos em que foi necessário Adrenalina, Fenergan e Ranitidina, e o paciente permanece ‘chiando’ (broncoespasmo) e com urticarias, justificando a repetição da Adrenalina SC.

Gravidade do caso

Uma vez determinado o gênero causador do acidente, busca-se avaliar a gravidade do caso. A determinação da gravidade do caso, através da avaliação de manifestações clinicas (sinais e sintomas) e laboratoriais, irá definir o numero de ampolas de soro especifico recomendado para o inicio do tratamento.

A determinação da gravidade do caso é tarefa difícil, e traiçoeira. Sinais e sintomas no ofidismo não são variáveis absolutas, e assim, com o objetivo de auxiliar socorristas não especializados no ofidismo, foi desenvolvida uma sistematização que discutiremos à seguir, com observações pessoais intercaladas.

Segundo David Warrell em comunicação pessoal, 50 % das picadas de cobras são ‘secas’, sem inoculação. Assim, acidentes que sempre provocam dor, como o Botrópico, o Laquético, e o Elapidico, devem ser observados com cautela no ambiente hospitalar, com monitorização de dados vitais e laboratoriais, como TC (Tempo de Coagulação) e CKT (Creatinoquinase Total), e sem administração do soro num primeiro momento, na ausência do critério dor à admissão. O raciocínio inicial do socorrista seria: 'não dói, não inoculou'.

Qualquer evidencia de inoculação (dor local, ardência, parestesias) em acidente Elapídico ou Laquético, imediatamente nos remete a ‘caso grave’, com inicio imediato da soroterapia especifica: 10 ampolas EV para o acidente Elapidico, e 12 a 20 ampolas EV para o acidente Laquético (iniciar com 12, e na persistência de hipotensão severa nas primeiras 6 hs, mesmo com infusão vigorosa de volume, ‘tatear’ até 20 ampolas). Mas atenção para variáveis imprevisíveis: 1) em acidentes por coral, indícios de inoculação outros que dor local podem ser: parestesias (perda de sensibilidade local, progressiva), ptose palpebral e turvação visual, e 2) em acidentes envolvendo surucucu, o critério dor local pode ser mascarado pela cascata de eventos que leva rapidamente à hipotensão, choque, insuficiência renal, hemorragias digestivas e hemorragias no SNC, entre outras complicações. Paciente com pressão arterial média inferior a 60 mmHg não se queixa, de nada.

74 a 90 % dos casos de ofidismo no Brasil são causados pelo Gênero Bothrops. Jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca, cotiara, boca podre, quatro ventas, malha de sapo, patrona são nomes populares referidos nestes atendimentos.

Aqui, no acidente botrópico, também usaremos a sistematização supra citada para auxiliar os socorristas a avaliar a gravidade do caso: se a dor, edema e equimoses locais são discretos, o acidente é ‘leve’, e o paciente receberá de 2 a 4 ampolas de soro antibotrópico pentavalente (SAB). O acidente será ‘moderado’, se houver dor, edema e equimoses evidentes, com manifestações hemorrágicas (sangramento em ponto de inoculação) discretas, e o paciente receberá de 4 a 8 ampolas de SAB. Dor intensa, edema extenso, sangramento profuso no local da picada, bolhas (indicativo de acidente tardio), oligoanúria (diurese diminuída ou ausente), e queda da pressão arterial, indicam caso grave e o paciente recebe de imediato 12 ampolas de SAB.

‘Picada de cascavel’ (Acidente Crotálico ou AC) é o acidente ofídico que mais mata no Brasil. AC não dói, mas essa é uma avaliação subjetiva. A ansiedade pode mascarar o quadro e haver referencia à dor local, contudo, poucos sintomas locais serão observados de imediato, como no acidente botrópico. O principal foco das avaliações aqui é o sistema nervoso central (SNC), os aparelhos genito-urinário (AGU) e músculo esquelético (ME). São sinais de acometimento do SNC no acidente crotálico: ptose palpebral e turvação visual. Acometimento do AGU dá-se pela clássica ‘urina cor de coca-cola’, sendo a insuficiência renal por ação nefrotóxica direta e desidratação, complicação temida. Mialgia (dor muscular difusa), remete ao efeito de necrose muscular observado nestes acidentes.

Ptose palpebral e turvação visual discretos ou de surgimento tardio (decima segunda hora), sem alteração na cor da urina, e com mialgia discreta ou ausente remete o socorrista a um ‘caso leve’, e cinco ampolas de SAC são administrados. Ptose palpebral e turvação visual discretos, mas de inicio precoce, associada a dor muscular difusa discreta, mas com urina escura (‘cor de coca-cola’) nos remete a ‘acidente moderado’, com indicação de 10 ampolas de SAC. Se ptose palpebral é intensa (paciente com olhos fechados e boca aberta, demonstrando paralisia de musculatura da face), a dor muscular for forte, e a urina estiver escura e em baixo volume (oliguria), trata-se de ‘acidente grave’, e o paciente recebe 20 Ampolas de SAC.

Exames laboratoriais no diagnostico, considerações gerais:

O Tempo de Coagulação não define gravidade do acidente, mas é importante auxiliar na avaliação dos casos de ofidismo, e da neutralização presumivelmente obtida com a soroterapia especifica. Nos  acidentes botrópico, laquético ou crotálicos, TC prolongado, mesmo na ausência de sinais e sintomas evidentes ao exame clinico, indica necessidade de soro especifico. Não há evidencia de alterações no TC no acidente elapidico.

Controle de TC, 12 e 24 horas após o termino da soroterapia, indicarão necessidade ou não de soroterapia adicional, tanto no acidente botrópico quanto crotálico. Já no acidente laquético, de forma ainda não compreensível, pode-se obter TC prolongado por semanas pós soroterapia especifica adequada e suficiente.

Outros exames rotineiramente usados no acompanhamento dos casos de ofidismo são as dosagens de creatinoquinase (CPK), desidrogenase lática (DHL) e aspartato aminotransferase (AST), que quantificarão a ação miotóxica. Dosagem de ureia e creatinina quantificarão a função renal.

CUIDADO COM HEMORRAGIA DIGESTIVA (ACIDENTES BOTRÓPICO E LAQUÉTICO), CONFIRA: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/10/proposta-de-padronizacao.html


      Considerações praticas sobre a terapêutica nos AAP por ofidismo: Chegará o dia em que em todo o serviço publico estarão disponíveis testes imunoenzimáticos do tipo ELISA para determinação exata de etiologia em AAP, enquanto esse dia não chega, socorristas devem ater-se ao conhecimento da distribuição geográfica de serpentes em seu meio de atuação, bem como conhecer os sinais e sintomas básicos dos acidentes provocados pelos principais gêneros. O laboratório ajuda, mas são diagnósticos eminentemente clínicos. A classificação ‘leve’, moderado’ e ‘grave’ para os acidentes é um auxilio valioso para a determinação de como se iniciar o tratamento. Nada substitui sentimento clinico que se desenvolve acompanhando de perto o paciente. Em caso de duvida administre sempre o maior numero de ampolas. A administração do soro em si requere cuidados já citados, para eventual tratamento de reações indesejáveis. As ampolas deverão atingir temperatura ambiente (estavam estocadas a 9° C) antes de atingir a circulação sanguínea, sendo misturadas à solução salina 0,9% na razão de 1:2, e ser infundidas em volume de 8 a 12 ml/minuto. Acidentes com desvitalização de tecidos podem requerer antibióticos sistêmicos e cobertura anti-tetânica. Edema com cianose de extremidades ou perda de sensibilidade distal podem indicar ‘Sindrome Compartimental’ e requerer cirurgia descompressiva. Na estatística do Instituto Vital Brazil, 1,4 % dos acidentes botrópicos cursam com essa complicação, entenda as 'fasciotomias': http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2012/06/fasciotomias-no-ofidismo-poucas.html  Raros acidentes crotálicos provocam edema intenso no membro acometido e déficit na perfusão distal, e essa é a única situação clinica no ofidismo em que persiste o uso de heparina.


      Escorpionismo:


São 700 a 800 casos por ano de escorpionismo no Brasil. Três especies do gênero Tityus são as responsáveis pelos acidentes de interesse médico em nosso meio: 1) Tityus serrulatus, o ‘escorpião amarelo’, é o causador da maioria dos acidentes graves, agravos são registrados em São Paulo, Minas Gerais, Bahia, Espirito Santo, Paraná, Rio de Janeiro e Goiás 2) Tityus bahiensis tem agravos notificados em São Paulo, Minas Gerais, Goiás, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul, Paraná e Santa Catarina 3)  Tityus stigmurus ocorre no Nordeste. O conhecimento da distribuição geográfica destas espécies pode trazer alguma vantagem aos profissionais no primeiro atendimento, mas o quadro é mais confuso do que a descrição acima: Tityus serrulatus, claramente avança pelo país, e nos dias de hoje, à titulo de exemplo, um socorrista no Distrito Federal não pode considerar-se livre das ocorrências envolvendo essa espécie temida. Não é realista pretender aqui instruir socorristas sobre como classificar as espécies supra citadas. Na imagem acima Tityus serrulatus, abaixo, amarelo ouro com faixa característica no cefalotórax, Tityus stigmurus.


                                   


Sinais e sintomas

O escorpionismo apresenta sinais e sintomas variados e mutáveis, em função de ativação do sistema nervoso simpático e parassimpático: pode haver midríase (S) ou miose (P), sudorese (S) ou salivação (P), relaxamento pulmonar (S) ou broncoespasmo (P), à titulo de exemplo.

A dor local pode ser discreta ou insuportável, fixa ou irradiando-se. Nos acidentes mais graves, a dor é mascarada pelos eventos sistêmicos, e começa a surgir quando o paciente melhora.

80% das mortes ocorrem em menores de 14 anos. A sensação que temos ao enfrentar o escorpionismo grave e potencialmente fatal é a de lidar com paciente em choque cardiogênico, rapidamente evoluindo para edema agudo de pulmão. Falência cardíaca, e ventilatória em sequencia. Não é claro se há cardiotoxicidade direta, por ação do veneno. Também não é claro se o edema pulmonar é cardiogênico, ou em função de alterações na permeabilidade vascular pulmonar induzidas pelo envenenamento.

Os sinais locais, quando existem, são discretos: pode haver leve edema e/ou hiperemia ao redor do ponto de inoculação. Nos acidentes envolvendo crianças, classicamente só se acha o animal muito tempo depois da picada, e tudo o que se tem no histórico do paciente é choro forte, iniciado subitamente, por dor aguda intensa: uma grande armadilha para quem atende nas emergência super lotadas do país, visto que qualquer cólica intestinal de recém nascido pode provocar dor desesperadora, mas um exame mais detalhado revelará frequência cardíaca de 140-160 bpm ou mais, e eventualmente crepitações finas em bases pulmonares, o que em si já indica 'sala de emergência':

IBIRITÉ MG 2013, CRIANÇA DE HUM ANO ADENTRA O PS EM CHORO DESESPERADOR, E SEM HISTÓRICO. EVOLUÇÃO RÁPIDA PARA DIFICULDADE RESPIRATÓRIA. FOI COLOCADA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA. EQUIPE MEDICA EXPERIENTE PERDIDA, PENSANDO EM ASPIRAÇÃO. UM TELEFONEMA PARA QUE SE VASCULHASSE O BERÇO DA CRIANÇA LOCALIZA TITYUS SERRULATUS NOS LENÇÓIS. ÓBITO ANTES DA SEGUNDA HORA DE ADMISSÃO. NECROPSIA CONFIRMA ESCORPIONISMO 
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Tratamento

Escorpionismo leve cursará com dor leve, controlável com injeção local ou bloqueio com lidocaína 2% sem vasoconstritor (2 a 4 ml), repetidas de hora em hora se necessário, e observação hospitalar por doze horas.

Escorpionismo moderado, além da dor local, evoluirá com sudorese, náusea, taquicardia, agitação, e em função da dor, discreto aumento da pressão arterial.  Administrar 03 ampolas EV de Soro Anti-Escorpiônico (SAE)

Escorpionismo grave cursa com vômito e sudorese profusos, prostração, bradicardia, edema agudo do pulmão e choque (PA media menor que 60 mm Hg). Administrar 06 ampolas EV de SAE e iniciar Terapia Intensiva, com ventilação mecânica e drogas vasoativas, noradrenalina e dobutamina.

Confira no vídeo abaixo, de poucos segundos, o momento decisivo no escorpionismo grave. Madrugada de 05/08/2014, criança de 7 anos picada três vezes por Tityus serrulatus adulto, 1 hora de evolução. SOCORRISTAS, observar 1) que a criança não refere dor local, está passiva e torporosa 2) está salivando 3) PAUSE O VIDEO E OBSERVE MELHOR que na linha de base do eletrocardiograma (DII) os picos de onda (complexo QRS) não estão com intervalo regular entre eles, o que significa arritmia cardíaca (ritmo atrial caótico, pré fibrilação). A ausculta pulmonar ainda é limpa, há ventilação adequada, mas não por muito tempo. Este é o momento decisivo porque ou se aplicam agora 06 ampolas de SAE, ou ocorrerá agravamento da arritmia cardíaca, seguida de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico (pressão arterial media abaixo de 60 mmHg por falência do coração como bomba propulsora de sangue), edema agudo de pulmão (pulmões se enchem de liquido, eliminação de espuma rosa), sendo necessários aqui entubação e ventilação mecânica, e uso de aminas vasoativas, dobutamina e noradrenalina, numa tentativa de se restabelecer a circulação adequada, e evitar a parada cardíaca muitas vezes irreversível que acompanha o escorpionismo grave, mesmo com a administração do SAE. Deve-se tomar cuidado para não infundir muito soro fisiológico nestes pacientes, sobrecarregando ainda mais o aparelho cardiovascular. Nos links o momento decisivo, na pratica:

https://www.youtube.com/watch?v=1BhhaEMgWkc&feature=youtu.be
https://www.youtube.com/watch?v=4y0ZGwVSvSA&feature=youtu.be


Obs: não houve mudanças no nome do SAE pela ANVISA na revisão recente.


Considerações gerais sobre o escorpionismo:

Fósseis de escorpião datam em até 400 milhões de anos. São animais dos mais antigos e adaptados do planeta. Não se deve considerar que a dedetização básica os eliminará de determinado ambiente. Por via indireta, quebra na sua cadeia alimentar com morte de baratas por exemplo, pode haver uma falsa sensação de que houve erradicação destes animais de determinado ambiente.

Havendo histórico de incidência de escorpião em determinada região, recomenda-se sempre o uso de telas em ralos de pias e banheiros, avaliação rotineira de roupas, toalhas e calçados antes de usá-los. Berços nunca devem tocar as paredes. Galinhas são grandes predadoras do escorpião.


Tudo sobre Tityus serrulatus em 60 segundos:





https://www.youtube.com/watch?v=WHUvqGpGer4&feature=youtu.be




ARANEÍSMO

São três os gêneros de aranhas de interesse médico no Brasil:  Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus.

Foneutrismo:

O gênero  Phoneutria apresenta oito espécies, distribuídas em todo o Brasil:

Phoneutria reidy – região amazônica
Phoneutria bahiensis – BA e ES.
Phoneutria nigriventer - Minas Gerais, Goiás, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.
Phoneutria fera – região amazônica
Phoneutria boliviensis – região amazônica
Phoneutria pertyi – sul da BA, oeste de MG, ES e nordeste do RJ.
Phoneutria keyserlingi – região costeira da cidade do RJ até o sul de SC.
Phoneutria eickstedtae – TO, GO, MT e MS

Destas espécies destacam-se Phoneutria nigriventer (região sul, sudeste, nordeste e central do Brasil) e Phoneutria fera (região amazônica), como as principais causadoras de acidentes.

São aranhas conhecidas popularmente por ‘armadeiras’, em função de posição defensiva típica que assumem, elevando as patas dianteiras, e mesmo dando saltos de até 20 cm na direção da ameaça. Por serem comuns em bananeiras e cachos de banana, também são conhecidas por aranha das bananas. É a aranha com o maior numero de notificações no país. Sua picada gera dor intensa e imediata, e raramente evolui com complicações, contudo, há óbitos comprovados por foneutrismo em São Paulo e Paraná:

"Alguns anos atrás, um policial nos trouxe de São Sebastião, no litoral norte do estado de São Paulo, uma Phoneutria em um vidro com álcool e um oficio da delegacia policial local daquela cidade. Este dizia que distante alguns quilômetros daquela cidade acontecera uma verdadeira tragédia em casa de um caiçara: dois irmãozinhos, um com 6 e outro com 18 meses de idade, que dormiam na mesma cama, despertaram seu pai com choramingos e gritos. O pai procura, segundo ele declarara perante a autoridade, acalmá-los, dando-lhes leite em mamadeira, o que foi recusado. Daí a pouco as crianças morrem. Retirados os lençóis, encontrou o pai a aranha, a que acompanhava o oficio. Respondi ao delegado que se tratava de uma Phoneutria nigriventer, uma fêmea das maiores que eu tinha visto, e que eu julgava capaz de ter ferido mortalmente as duas crianças"

(relato de Wolfgang Bücherl, ex-chefe da Secção de Artrópodes Peçonhentos do Instituto Butantã, em 'Acúleos que matam', 1972)


Armadeira em posição defensiva característica



                                    

Sinais e Sintomas no foneutrismo:

Por ser aranha grande, com até 15 cm de diâmetro entre patas, o paciente relata araneísmo, e frequentemente apresenta o animal ao socorrista. Localmente observa-se  marcas de inoculação, edema, eritema, parestesias, sudorese, agitação, e mais raramente, fasciculação muscular (tremores involuntários). Dor sempre presente e de intensidade variável.Vômitos e sudorese profusa são sinais de acometimento sistêmico, ocorrem nas primeiras horas do envenenamento, e pode haver evolução rápida para hipotensão, bradicardia, arritmia, e edema agudo do pulmão.

Tratamento:

O caso leve (95% dos caso), cursa com dor local, edema e eritema local, eventualmente taquicardia e hipertensão arterial leve secundários á dor e ansiedade. Indica-se bloqueio anestésico, analgésicos, anti-inflamatórios e observação hospitalar por 12 horas.

Caso moderado evolui com sudorese ocasional, vomito ocasional, hipertensão discreta (dor, agitação) e sialorreia, e pede administração de 2 a 4 ampolas EV de Soro Anti-Aracnídico  (SAAr), com internação hospitalar.

Caso grave normalmente acomete criança,  evolui com as manifestações já descritas, acrescidas de priapismo (ereção involuntária e dolorosa), diarreia, bradicardia, hipotensão, arritmias, edema agudo de pulmão e choque. Administram-se de 5 a 10 ampolas EV de SAAr. É caso de Terapia Intensiva.

Loxoscelismo:

Ou picada de ‘aranha-marrom’, trata-se de acidente necrotizante, e é a forma mais importante de araneísmo na America do Sul. Há oito espécies representando o gênero Loxosceles no Brasil, e distribuídas em todo o seu território.

Há onze espécies no Brasil, agrupadas em 4 grupos segundo Gertsch (1967):

grupo amazônica: Loxosceles amazonica

grupo gaúcho: Loxosceles adelaida, Loxosceles gaucho, Loxosceles similis, Loxosceles chapadensis, Loxosceles variegata e Loxosceles niedeguidonae

grupo laeta: Loxosceles laeta e Loxosceles puortoi

grupo spadicea: Loxosceles anomala e Loxosceles intermedia


Guarde bem a imagem abaixo ('violino' no cefalotórax) ...




























O estado do Paraná, por motivos ainda não muito claros, responde por 90% da casuística nacional.

Peso por peso, a peçonha de Loxosceles é um dos venenos de maior toxicidade de que se tem noticia no planeta. O acidente é normalmente domestico, relacionado ao ato de vestir-se ou dormir, ocasião em que a aranha é comprimida contra o corpo da vitima.

Sinais e sintomas no loxoscelismo:

Há duas formas descritas de loxoscelismo, o cutâneo (LC) e o cutâneo-visceral (LCV)

O fato de que somente cerca de 10% dos pacientes procura atendimento medico nas primeiras 12 horas de evolução do acidente, indica a escassez de sintomas locais precoces no loxoscelismo.

Quanto ao LC (85-99% dos casos), observa-se que a picada é geralmente indolor, e que em media na sexta hora de evolução começa a delinear-se no sitio da inoculação uma imagem ‘de alvo’: centro branco, anel avermelhado em volta. O centro do alvo, ou área branca, corresponde ao ponto de inoculação e é área em que ira ocorrer alteração necrótica.

Em 24-36 horas o acidente evolui com áreas de equimose mescladas com palidez, como num desenho de mármore, e a dor local se intensifica, como numa queimadura. A necrose tecidual progride e se estaciona por volta do sétimo dia.

Alem do quadro cutâneo, podem estar presentes na primeiras 72 horas de evolução: náusea, vomito, exantema, febre e prostração.

Acompanhe abaixo o pior caso de Loxoscelismo de que tenho noticias, com desfecho fatal. Próximo á mão do examinador, logo abaixo, está a área de inoculação (em forma de 'alvo'), cercada por equimose até o meio da coxa. na segunda foto intervenções cirúrgicas removendo área desvitalizada (toda a coxa), e na terceira imagem, progressão da lesão á despeito de todos os esforços: soroterapia específica, cirurgias, controle de infecção com antibioticoterapia, tudo o que o altíssimo nível do Pronto Socorro João XXIII, em BH MG, pode oferecer aos acidentados.






Quanto ao LV (até 13% dos casos), este caracteriza-se por todo o quadro cutâneo supra citado, acrescido de hemólise intravascular. Observa-se aqui anemia aguda, icterícia e hemoglobinúria, normalmente após a 72 horas da inoculação. Pode ocorrer insuficiência renal aguda e coagulação intravascular disseminada. 

Tratamento:

Pacientes procuram tratamento medico após 24 hs de evolução do loxoscelismo, e assim o dano tecidual, determinado nas primeiras seis horas de inoculação, não poderá ser revertido com soroterapia especifica. Como não se sabe ao certo se há a possibilidade de se deter a evolução do quadro necrótico, a soroterapia especifica tem sido empregada nos casos de loxoscelismo cutâneo (LC) atendidos no Hospital Vital Brazil (HVB). Pacientes com lesões de até 72 hs de evolução recebem 05 ampolas EV de soro anti-loxoscelico ou anti-aracnídico (SALox ou SAAr).

No loxoscelismo cutâneo-visceral (LCV) o HVB sempre administra antiveneno, independentemente do tempo de evolução do acidente, bastando ser detectada hemólise: 10 ampolas EV de SALox ou SAAr.
Além da soroterapia especifica corticosteroides tem sido empregados rotineiramente nos tratamentos de loxoscelismo no HVB. Prednisona tem sido a droga de escolha, 1 mg/kg/dia em crianças, e 60 mg/dia em adultos, por sete dias.

Nos áureos tempos de nossos Mestres - como Dr. Gastão Rosenfeld - nos quais a Clínica era realmente soberana, a agressividade (ou não) no tratamento ao loxoscelismo era ditada pelos sintomas urinários: não se administrava soro especifico por maiores que fossem as lesões cutâneas, até o surgimento de hematúria ou sangue na urina. Hematúria nem sempre é evento macroscópico. Não esperar de pronto a clássica 'cor de coca-cola'. Sumario de urina com elementos anormais e sedimentoscopia é de grande valor aqui. Hematúria no loxoscelismo é normalmente precedida de oliguria (volume urinário inferior a 40 ml/hora), e evolui para anúria (diurese zero). Os níveis de potássio (K) no sangue (5,5 e subindo) na vigência de anúria, podem requerer hemodialise de urgência, pelo risco de parada cardíaca.

Abordagem cirúrgica da lesão necrótica deve ser executada após a completa estabilização da necrose.

Mais sobre aranha marrom:

http://www.lachesisbrasil.com.br/download/Learning%20to%20ask%20questions.pdf

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/11/aranha-marron-na-area-aumente-o-som.html


Latrodectismo:

Popularmente conhecidas por ‘viúva-negra’, o gênero não é revisto desde 1967, e como especies confirmadas temos Latrodectus geometricus e Latrodectus curacaviensis. A famosa Latrodectus mactans é um caso controverso de incidência no Brasil. aranhas representantes do gênero (Paulo Goldoni, em comunicação pessoal).

Abaixo na primeira imagem clássica 'flamenguinha', e logo a seguir Latrodectus geometricus, em registro de Eduardo Maciel, na localidade de Saquarema RJ. Atentem para o aspecto aparentemente inofensivo destas aranhas, e para a necessidade de educar crianças em especial, no sentido de nunca tocá-las.




























Há acidentes comprovados no Rio de janeiro, Pernambuco, Ceará, Rio Grande do Norte, Sergipe, Espirito Santo e Rio Grande do Sul. 30% dos casos de araneísmo notificados na Bahia são por Latrodectus, quadro atípico em relação à epidemiologia nacional. Na Bahia, o soro especifico foi utilizado em 50% dos casos.

Sinais e sintomas no latrodectismo:

É veneno potencialmente letal, que atua sobre o sistema nervoso autônomo, levando à liberação de neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos. Atua sobre as terminações nervosas sensitivas no local da picada, provocando dor do tipo ‘alfinetada’. 

A dor local se inicia em até 15 minutos da inoculação, e evolui em intensidade até a terceira hora, quando já assume sensação de queimadura.

Novamente os pontos de inoculação tendem a não serem vistos, é aranha de pequenas proporções, mas pode haver uma pápula eritematosa neste local, com edema satélite, dormência e infartamento ganglionar regional (‘íngua’).

Os efeitos sistêmicos descritos e que indicam caso de gravidade moderada são dor (em cerca de 70% dos casos), contrações e rigidez  muscular, em especial na região abdominal. São descritos também: febre, sudorese, náusea, vomito, sialorreia, ptose e edema palpebral, midríase, cefaleia e contraturas em face. Há aqui indicação de 01 ampola por via intramuscular de soro anti-Lactrodectus (SALatr). No caso grave observa-se os sinais e sintomas do caso moderado, além de taquicardia e hipertensão, seguida de bradicardia e arritmias, prenuncio de edema pulmonar agudo e choque, com indicação de 02 ampolas IM de SALatr e de suporte intensivo. Não há registro de óbito nas séries brasileiras.


Abelhas e Vespas (com observação para formigas do gênero Solenopsis e 'coreição'):


O principal fator a ser avaliado aqui é o numero de picadas, desde uma única, às centenas. Paciente acometido por uma única picada de abelha ou vespa pode evoluir com reação anafilática fulminante, mas os casos mais graves são normalmente aqueles com um maior numero de inoculações. De 1993 a 1998 foram relatados sete óbitos no estado de São Paulo por ataque de abelhas, e nessa mesma casuística, 15% dos casos foram considerados moderados ou graves.


Sinais e sintomas nos envenenamentos por himenópteros (abelhas e vespas):


Anteriormente à 1956, quando ‘abelhas africanas’ não haviam sido introduzidas no Brasil, estes acidentes eram considerados graves somente na vigência de reações alérgicas e anafiláticas, com potencial para evolução a quadro de insuficiência respiratória aguda. Após 1963 observou-se aumento do numero de casos graves sem anafilaxia, em função de múltiplas inoculações por esta espécie invasora agressiva. 
  
Há cerca de 400 espécies de vespas no Brasil. As temidas reações alérgicas ou anafiláticas nas picadas de vespa e abelha são fenômenos imunológicos que acometem pacientes ‘sensibilizados’. O paciente ‘sensibilizado’ é aquele que já foi exposto a uma picada destes insetos, desenvolvendo assim a chamada ‘memória imunológica’, que quando ativada por nova picada, desencadeia resposta inflamatória anormal, ou ‘hipersensibilidade’, com evolução imprevisível que vai desde prurido e vermelhidão cutânea, até edema critico em áreas como a glote, impedindo entrada de ar dos pulmões.


Sinais e sintomas nos envenenamentos por himenópteros:


Como vimos, as manifestações clinicas destes acidentes podem ser divididas em 1) reações tóxicas, por ação farmacológica de componentes do veneno, ou 2) rações alérgicas (memória imunológica). As reações toxicas podem ser locais ou sistêmicas. Os efeitos locais destes envenenamentos são dor, edema, hiperemia, com duração de poucas horas e que cedem com analgesia comum e corticoides.

Reações tóxicas sistêmicas ocorrem em múltiplas picadas, em geral acima de 100. Picadas em crianças, em menor numero, podem evoluir com toxicidade sistêmica. Pode haver evolução letal por ação tóxica do veneno, naqueles casos em que houve 500 ou mais picadas.

Placas urticariformes, sensação de prurido e calor, acompanhadas de taquicardia, cefaleia, náusea e vômitos, cólicas abdominais e broncoespasmo são sinais e sintomas de acometimento sistêmico. Choque e insuficiência respiratória aguda são complicações esperadas. O óbito nestes casos se dá pela insuficiência respiratória e renal.

Picadas por vespa induzem a um mesmo quadro de toxicidade semelhante ao supra citado, porem, um menor numero de picadas pode levar a um quadro de risco de vida.

Como nos envenenamentos por abelhas, envenenamentos por vespas podem gerar hemólise intravascular, rabdomiólise, trombocitopenia, coagulopatia e insuficiência renal aguda, exames laboratoriais devem quantificar estas alterações fisiológicas. A atenção a estes eventos bioquímicos deve se dar por não menos que quinze dias de evolução do acidente grave.

  
Tratamento:


Para abordagem à reações alérgicas anafiláticas e anafilactoides, deve-se ter em mãos, A) seringa de insulina com 01 ampola de Adrenalina (dose 0,2 – 0,3 ml SC em adultos, e 0,01 ml/kg/dose em crianças), para o caso de broncoespasmo, dispneia, vômitos e exantema urticariforme maciço, B) outra seringa com Fenergan (25 mg IM em adultos, e 0,5 mg/kg/dose em crianças) associado à inibidor H1 e H2, para potencializar seu efeito ( Ranitidina, 50 mg/dose, adultos e crianças) para o caso de prurido e exantema urticariforme, sem comprometimento respiratório, e C) uma seringa com Hidrocortisona (300-500 mg para adultos, e 5-10 mg/kg em crianças, EV), para prevenir reações tardias naqueles casos em que foi necessário Adrenalina, Fenergan e Ranitidina, e o paciente permanece ‘chiando’ (broncoespasmo) e com urticarias, justificando a repetição da Adrenalina SC.

Para reações locais extremas devem ser tratadas com anti-inflamatórios não hormonais, anti-histamínicos e eventualmente corticosteroides, em regime de observação hospitalar.

Efeitos tóxicos sistêmicos, em casos com mais de 300 picadas, ou mesmo em menor numero em crianças e idosos, bem como portadores de doenças cardiopulmonares, podem levar a complicações graves e óbito. São casos de terapia intensiva que podem evoluir com necessidade de ventilação mecânica, drogas vasoativas e inotrópico positivas. Prevenção da insuficiência renal aguda (por deposição de pigmentos, via hemólise) é providencia de primeira hora, e inicia-se com hidratação vigorosa.

Reações sistêmicas rapidamente fatais ocorrem minutos após a picada, ou picadas, e podem ser revertidas ou minimizadas no primeiro atendimento, ainda fora do ambiente hospitalar, com administração SC de adrenalina 1:1000 nas doses de  0,2 – 0,3 ml SC em adultos, e 0,01 ml/kg/dose em crianças.

A UNESP produziu soro especifico para picadas de abelhas, testado com sucesso em ser humano em 2016: http://noticias.r7.com/saude/soro-para-picada-de-abelha-da-unesp-deve-comecar-a-ser-testado-neste-mes-em-humanos-04042016

http://jornalacomarca.com.br/avareense-e-o-primeiro-ser-humano-a-receber-soro-contra-veneno-de-abelha/

Atenção especial deve ser prestada à retirada dos ferrões da pele dos acidentados. A estratégia ideal é de Pronto Socorro: corte do ferrão com uma 'tesoura de Iris', isolamento da glândula venenífera, e então pinçamento e retirada do residual. Qualquer pressão sobre a glândula venenífera anexa ao ferrão implica em mais veneno circulante no organismo, e agravamento iatrogênico (por erro humano) do quadro.


Formigas:

No Brasil, encontram-se documentados mais de 80 casos de óbito por anafilaxia em acidentes envolvendo picadas de ‘formiga-de-fogo’, gênero Solenopsis. O  tratamento acompanham aquele supra citado, para envenenamentos por himenópteros. A Colega Rosa Elisa Villanueva nos comunica dois acidentes (gravidade média com 5 picadas, e leve com 1 picada; Manaus e Florianópolis) com aquelas formigas carnívoras que varrem as matas como um corpo único de milhares de indivíduos, e não são enquadradas como um taxon especifico na família das formigas, as 'formigas-correição'

Acidentes por lagartas do gênero Lonomia, e outra menos toxicas:

Lagartas de borboleta ou mariposa, também conhecidas por ‘taturanas’, possuem cerdas ou ‘pelos’ que ao contato provocam dermatites urticantes, sendo comuns dor, eritema, pápulas, prurido. Analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais por via oral, associados à corticosteroide tópico controlam a maioria dos casos.
Acidentes com lagartas do gênero Lonomia desenvolvem dermatite urticante com alteração no coagulograma, já na segunda hora de evolução do acidente.



                                       Lonomia obliqua, em registro de Tiago Lima


Com coagulograma alterado, podem ou não ocorrer hemorragias, sendo as mais comuns: gengivorragia, equimose, hematúria microscópica, hematúria macroscópica, hematêmese, melena e epistaxe. Síndrome hemorrágica implica em internação hospitalar e soroterapia especifica.

O coagulograma é o principal guia para avaliação da gravidade dos casos. Tempo de coagulação alterado (TC) com hemorragias de pele ou mucosa, acidente moderado: 5 ampolas EV de soro antinôlomico (SALon). Para TC alterado e hemorragias viscerais, detectadas à tomografia, 10 ampolas EV de SALon.

Casos e moderados e graves podem cursar sem hemorragia. Insuficiência renal aguda, acidente vascular encefálico e óbito são relatados e associados a retardo no diagnóstico e tratamento.

Acidentes de repetição com lagartas do gênero Premolis, normalmente relacionados  à exposição por atividade profissional, como a dos seringueiros da Amazônia, podem levar a alterações osteoarticulares permanentes.





























































MISCELANIA

Esse sumário abaixo, será atualizado com frequência:



1) LACRAIAS: abaixo uma das imagens que mais marcaram minha infância e juventude, sempre devorando tudo o que havia para se ler sobre animais peçonhentos. Crédito para W. Bücherl ...





Assombros à parte, a imagem que me perseguia não corresponde à minha pratica medica: acidentes com lacraias requerem controle de dor e edema, mas são benignos. Enfrentei cinco em minha carreira, o ultimo deles em 2012, em Ibirité MG, picada em pálpebra de criança, lacraia abatida e levada ao hospital, boa resposta a analgésicos e anti-inflamatórios comuns, resolução sem necrose tecidual local, como nos outros casos. O registro fotográfico desta lacraia, abaixo, é de Dr. Vidal Haddad






Resolvi recentemente voltar a Bücherl, pois lembrava-me que já em 1972 ele havia desvendado essa questão da periculosidade das lacraias. De fato, mais objetivo impossível:

"Experiencias com os gêneros Scolopendra, Otostigmus, Rhysida, Cryptops, Otocrytops, permitiram-me concluir sem sombra de dúvida que o veneno das lacraias, por maiores que fossem suas dimensões, não ofereciam perigo à vida humana nem mesmo à de crianças de pouca idade"

2) Grandes aranhas ‘CARANGUEJEIRAS’ (abaixo) não infligem acidentes de interesse médico. Fui picado por uma delas do polegar direito na Ilha da Gipóia, RJ, e doeu muito, mas minhas piores experiencias com essas aranhas foram as nuvens de pelo que recebi por duas vezes - sim, elas projetam pelos do corpo quando acuadas - e que provocaram coceira desesperadora, mas que responte bem a corticoide tópico e anti-histamínicos orais. Num dos meus casos foi necessário uso de corticoide sistêmico (Diprospan, 01 ampola IM).






3) 'TARANTULA' ou 'Aranha de jardim', nossa comuníssima Lycosa, é responsável por grande numero de acidentes MUITO dolorosos, que nos casos mais graves cursam com edema acompanhado de infusões hemorrágicas, e eventual foco necrótico discreto no ponto de inoculação, mas que ainda assim são eventos benignos, que regridem em 24-72 horas, sem tratamento além dos anti-inflamatórios e controle de dor.




4) Há um inseto chamado 'POTÓ' (Paederus irritans), capaz de produzir dermatites gravíssimas ao andar sobre a pele de suas vitimas adormecidas. Enfrentei dois casos no Vale do Jequitinhonha, com infecção secundária, graves. É o inseto de numero 10 na prancha abaixo, de autoria de Celso L. Godinho Jr., autor de um livro imperdível, 'Besouros e seu mundo', da Technical Books, com mais de 1.400 ilustrações do mais alto nível, confira http://www.besouros.webs.com/





5) 'Muriatim' ou 'NIQUIM' (Thalassophryne natteri) são peixes oceânicos que também já me surpreenderam pela gravidade dos acidentes, quando cravam seus esporões cobertos de muco toxico nas vitimas. O acidente mais comum é a pisada inadvertida, ou tocá-lo quando se retiram algas de uma rede de pesca (a camuflagem é perfeita). Atendi acidente no pé de um adulto em Morro de São Paulo, Bahia, em que o edema se estendeu até a coxa, e que a dor não foi controlada com calor local ou analgesia comum, requerendo morfina.





OBS: o principio oculto do tratamento popular 'urinar no ferimento', tanto nos casos de niquim quanto de arraias, é o CALOR LOCAL. Funciona na maioria das vezes e alivia a dor. No caso do NIQUIM a imersão do membro acometido em água o mais quente que se tolerar é o único tratamento recomendado. Como visto no caso acima, nem sempre funciona, mas é a primeira escolha


6) sobre os graves casos envolvendo ARRAIAS, confira:

http://revistapesquisa.fapesp.br/2006/10/01/como-um-punhal/







SOBRE A QUESTÃO RECORRENTE DA SOROTERAPIA EM CAMPO (FORA DO HOSPITAL), CONFIRA:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2014/05/soroterapia-em-campo.html


SOBRE ACIDENTES COM ANIMAIS NÃO PEÇONHENTOS NO BRASIL - SUCURI, JACARÉ, ONÇA, ANTA (SIM, ANTA, E FATAL) E ETC - CONFIRA:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/04/os-essenciais-8-dr-vidal-haddad-ou-de.html


AJUDE NOSSO TRABALHO A PROSSEGUIR, saiba como no link abaixo:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2014/09/vaquinha-sos-nsg-fund-raising-e-obrigado.html




25 comentários:

  1. Prezados, gostaria de saber a localidade dessa víuva-negra da foto e se é um exemplar em coleção;

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  2. Caro Ivson, grato pela visita, e a latrodectus foi fotografada por Marco Antonio de Freitas em Jacuípe, BA. Rodrigo

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  3. Meu pai tem um sítio em Betim, em 2011 quase morreu por contato com uma taturana branca. Andando entre árvores sentiu o braço arder, vermelhidão...tomou analgésico e foi só piorando.
    Quase que os rins pararam foi no João 23 que descobriram o que poderia ser prás alterações nos exames de sangue,exame clínico.
    Foi parar no CTI.
    Dicas e cuidados valiosos e imprecindíveis de ter em hospitais, escolas, unidades de pronto atendimentos, porque poucas pessoas sabem destes sintomas e cuidados que devem ser tomados.
    O. Sr deveria enviar à todas escolas/faculdades de área de saúde, porque nem todos os profissionais estão preparados para diagnosticar e tratar pacientes assim.
    Muito obrigada poesia enorme contribuição.
    Imprimi, e colei lá no sítio.
    Prevenção é o caminho
    Muito grata,
    F

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  4. Grato pela visita e pelas palavras Fernanda, o que a gente sente com um retorno desses é que 'valeu à pena'. O caso de seu pai certamente envolveu o gênero Lonomia, e ainda bem que temos um serviço da qualidade do João XXIII, ou poderia ter sido fatal. Fico por aqui á disposição. R

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  5. Dr Rodrigo , desde já o parabenizo por este seu trabalho de cunho educativo e acrescento que deveria ser mais divulgado .
    Ótima postagem de grande utilidade para a sociedade.
    Meus sinceros agradecimentos ,
    Quintino Braga Neto

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  6. Sou eu quem agradece pela visita e pelo incentivo, Quintino. Abraço, Rodrigo

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  7. Olá, bom dia!

    Gostaria de saber se o Grupo Serra Grande ministra cursos na área de animais peçonhentos, pois me encontro muito interessado e atrás de um curso que realmente possa atender as necessidades sobre o assunto.

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  8. Grato pela visita Rodrigo, e não, não administramos cursos sobre animais peçonhentos, ainda. Estamos tentando adaptar o NSG para hospedagem e visitação, e se conseguirmos fica anotada a ideia. Contudo, podemos a qualquer momento prestar ajuda informal. Abraço. R

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  9. Rodrigo. Como que te deixastes picar por uma tarântula? Como aconteceu? Era grande?

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  10. Grato pela visita Eduardo, e quanto a esse acidente, foi em 1986 na Ilha da Gipóia em Angra dos Reis, RJ. O animal era pequeno, e por este motivo não usei a minha técnica corretamente, aliviando o peso forte que normalmente faço com o dedo indicador sobre o cefalotórax da aranha, antes de posicionar o primeiro (polegar) e terceiro dedos entre as patas, imobilizando o animal. Com a pressão suave ela reagiu e girou quando toquei com o polegar entre as patas, cravando as quelíceras no meio daquele dedo. Doeu bastante, inchou um pouco, mas nada além disso.

    Abração,

    R

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  11. Gosto muito dessa postagem , deveria imprimir e distribuir em locais tipo escolas, hospitais , postos de saúde .

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  12. E ganhar um prêmio pela ideia e trabalho exaustivo de escrever um link com detalhes e informações importantes e úteis à todos .
    Obrigada🏆

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  13. Dr Rodrigo, primeiramente parabenizá-lo por seu belíssimo trabalho e compromissoco a natureza e com a saude publica . Sou Médico Veterinario e trabalho há muitos anos com o gerenciamento de acidentes de por animais peçonhentos aqui no AMAPÁ e colaborei como clinico no manejo de extração de peçonha das B.atrox e C.ruruima e Lachesis muta muta para pesquisa na Universidade Federal do Amapá( dep Farmácia) , temos muitos acidentes por B atrox, Lachesis, raros com Crotallus( aqui temos ruruíma e pessoalmente ja fui picado) e Corais verdadeiras , em 25 anos nesta seara , nunca vi por aqui( temos muitas Micrurus), bem apresentação a parte pergunto:a neutralização de veneno de bothrops é efetiva com SALaquetico? e , até quantas horas após a inoculação do veneno o senhor administra o SORO espécie específico? Tal duvida resulta por termos necessidade de tal substituição de imunos e outra decorrente do tempo de transporte e uso de embarcações ou por vezes necessidades de aeronaves para remoção de pacientes para Unidades de tratamento mais proximas. Sou um apixonado por serpentes venenosas e admiro muito seu trabalho.Um abraço.

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    1. Jose, o SAB não neutraliza a ação coagulante da peçonha laquetica e não é indicado nesse acidente como demonstrado por Ramza Bard em 'Ineficácia do antiveneno Botrópico na neutralização da atividade
      coagulante do veneno de Lachesis muta muta. Relato de caso e comprovação experimental; Rev Inst Med Trop São Paulo, 36(1):77-81, jan fev 1994. Quanto à soroterapia tardia 12 -24 hs ou mais, considerar que enquanto houver substrato para a ação enzimatica (a peçonha é um coquetel de enzimas) o dano prosseguirá e a sua neutralização deve ser tentada, ao mesmo tempo em que se inicia o suporte intensivo para as complicações do tipo insuficiencia renal, respiratória, sindrome compartimental e etc. È um absurdo que a rede fria ainda não seja eficiente nas vastidões da sua atuação, e que a ciencia brasileira não nos tenha ainda apresentado ao soro liofilizado. Abraço, R

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  14. Fala Dr. Rodrigo, tudo bem??
    Por acaso esse Tityus serrulatus foi fotografado pelo marcão também? Em São Desidério?

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    1. O registro é de Marco Antonio de Freitas, onde foi feito não sei, desculpe

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  15. fantastico dr. parabens pelo trabalho e pela otima materia.
    grande abraço saudoso.
    juninho muay thai.

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  16. Não sei o quanto a admiração de um mísero homem das exatas, com vocação para as biológica poderá afetar seu ego, mas lá vai: parabéns pelo trabalho, quanta inveja!(rsrs) sou apaixonado por todos os animais citados: cobras;escorpiões;aranhas. Ao ponto de não poder ficar tanto tempo sem capturar e fotografar tais animais. Saio, muitas e não rara vezes, a capturar cobras com minha família(mulher e duas filhas) as vezes acho q me viciei na adrenalina (ou respeito disfarçada de medo) de pegar jararaca, caranguejeiras, jacarés,etc ainda não peguei uma surucucu e corro para alcançar esse sonho(rsrs) moro em Itacoatiara-am deixo minha saudação.

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    1. fiz isso tambem, foram meus anos de ouro com meus filhos, morando onde mora a surucucu é questão de tempo e posicionamento, mesmo em areas muito preservadas como o Jaú, ela já é rara

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  17. Rosa Elisa Villanueva19 de maio de 2018 17:40

    Dr, não citastes as formigas de correição . Tive uma ocorrência de gravidade média nas imediações de Manaus ( provocada por 5 picadas), e anos depois uma ocorrência leve ( 1 picada), em Florianópolis-SC.

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    1. sim, sem duvida, vou tentar melhorar o texto, e muito obrigado pela lembrança

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  18. O Niquin (Thalassophryne natteri) e um animal peçonhento e não venenoso, os espinhos superiores dele são ocos, na base do espinho ele tem uma bolsa de veneno que é inoculado quando o espinho entra na pele e essa pele do espinho é retraida e comprime a bolsa de veneno, se quiser tenho todas as fotos do meu acidente com esse peixe, matias@ilhabelapesca.com.br

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    1. caro Matias, a referencia brasileira para esse tipo de acidente é Dr. Vidal Haddad e ele trata o niquin como venenoso http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v36n5/a09v36n5.pdf
      adoraria receber imagens do seu acidente e já peço permissão para adicioná-las ao texto; muito grato

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  19. SUPER PARABÉNS COM FORÇA TOTAL E ENXURRADA DEBÊNÇÃOS PARA VC E OS SEUS QUERIDO IRMÃO . FENOMENAL AS DESCRIÇÕES E TUDOO MAIS. BELÍSSIMO TRABALHO , COMO É DO SEU FEITIO HÁ DÉCADAS . PROTEÇÃO DIVINA

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