"Sucuri come gente ?"

Há uma pergunta recorrente no blog: "Já acharam gente na barriga de sucuri (ou 'anaconda') ?"

A resposta é não, e os detalhes estão aqui:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/04/os-essenciais-8-dr-vidal-haddad-ou-de.html

Mas e as duas meninas ? A resposta também é não, sucuris nada tem a ver com o evento, comentado aqui:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/05/sobre-sucuri-que-matou-duas-meninas-no.html

E o dentista, a criança em cima da vitória régia e etc ? Respondo que são relatos sem comprovação. Ouvir dizer não vale nesse blog.

Mas sucuri ataca, é perigosa, já matou gente comprovadamente ?
A resposta é sim: ataca, é perigosa, e já matou gente comprovadamente (Pará). Mas não engoliu.

Confira relato de ataque comprovado e não fatal, na pagina 687 no link abaixo: http://www.scielo.br/pdf/aa/v39n3/v39n3a25.pdf

Fui chamado pela Policia Militar para remover esta cobra do centro de Itacaré, num sábado de Carnaval à noite, com centenas de testemunhas.

Meu equipamento era um remo de canoa velho. Num dado momento perguntei a Katú: 'se eu for no pescoço dela, você segura a laçada que ela vai me mandar ?' Katú é homem, disse que ia, e foi. Na sequencia outros quatro se agarraram aos metros finais do animal, e ela 'fez sanfona' com nós seis.

Tenho 1,82 mts e vi bote da altura do meu rosto neste dia. Não somos páreo para os grandes Boídeos.

Ainda assim, nunca se achou gente na barriga de uma sucuri no Brasil.

Já na Asia, grandes pitons matam e comem gente. Fico até tentado a terminar esta postagem com aquelas imagens dramáticas do sujeito sendo devorado na Malásia, mas concluo com uma exibição da força bruta dos Boídeos, num registro que me foi enviado por Dra. Anna Young, da Austrália.

Morte súbita em Lachesis cativas

Dentre os Viperídeos brasileiros, a surucucu é o animal mais frágil, e que apresenta maior grau de dificuldade para manutenção em cativeiro.

Recebo a pouco a seguinte correspondência:

Caro amigo Rodrigo,

Acabei de perder a Ferrari da coleção.

Estava comigo desde 2010, trocou de pele 12 vezes, alimentava-se quase toda semana.

Ontem estava bem e hoje a encontro contorcida, de barriga para cima.

Estava com 1,97 mts e 3.454 Kg.

Você já teve este tipo de problema por aí ? O animal aparenta estar bem e do nada vir a morrer ?

Tem alguma suspeita ?

Em primeiro lugar, lamento, mas morte súbita não é - infelizmente - uma novidade para os que se dedicam ao gênero. Mantenha o animal congelado. Formolização pode dificultar a investigação e a necropsia.

Antecedendo a necropsia algumas considerações. Num modelo de caixa para Lachesis como o abaixo, de 2,00 mts x 70 x 70 cm, usa-se muito silicone. O produto SilTrade Manutenção RTV não contem metais pesados e fungicidas, comuns em outras formulações, e que podem matar o animal.

Asfixia mecânica por porocephalus pode ser causa de morte súbita. Parasitas grandes (6cm), só removíveis por endoscopia, podem obstruir a traqueia num animal aparentemente são.

Necropsia no Nucleo Serra Grande: pulmão congesto, repleto de vermes adultos, que ao morrerem provocaram 'reação de corpo estranho' e pneumonite (inflamação pulmonar) seguida de pneumonia (infecção bacteriana no sitio da inflamação), levando o animal a insuficiencia respiratoria e morte. OU SEJA, não se pode esperar para vermifugar, se a cobra cheia de parasitas no pulmão receber anti parasitarios, morrerá. O segredo é rotina semestral na medicação: tanto todas as cobras quanto bioterio, o que impedirá em parte as infestações maciças, que são no fundo, incontroláveis.

Outra causa de morte súbita é manipulação de animais em processo de digestão, ou que sofrem pequenas quedas: os ligamentos internos são frágeis demais, e uma vez rompidos, ocorrem hemorragias rapidamente fatais. Uso do laço tende a provocar trauma raquimedular em Lachesis.

Infestação por Paramixovirus (PMV) normalmente mata em 10 dias em media, mas segundo Ripa, que é acessorado por Veterinários especializados, pode matar em 24 hs indivíduos aparentemente hígidos. O Brasil é hoje foco endêmico de PMV, trazido de fora do país, devastador ao atingir animal sem imunidade.

Os extremos de temperatura do mundo de Lachesis são 17-27° C, abaixo ou acima disso na manutenção é problema certo. Susceptibilidade a infecção de um lado, e do outro regurgitações, com possibilidade  de lesão esofágica.

Até que ponto a morte foi realmente súbita ?

Um animal raramente visto 'na integra' pode estar em curso terminal sem que nos atentemos para o fato.

É esse o nosso ponto de vista mais frequente ?

Possibilidade de inspeção visual do abdome pode revelar 'pink belly' inicial, tratável. É uma  infecção mista, fúngica e bacteriana, normalmente ocasionada por substrato úmido, e que rapidamente evolui para sepse e morte

É possível antecipar graves problemas antes do curso terminal. Se o substrato do recinto é orgânico, ou ele permanece 100% seco e renovado, ou Pseudomonas ssp., Providencia ssp., Proteus ssp., Aeromonas hydrophila e Escherichia coli surgirão previsivelmente, causando pneumonias rapidamente fatais

Receita para complicações: substrato úmido e com dejetos - um meio de cultura bacteriano - umidade excessiva condensando no vidro do recinto pouco aerado e sem acesso a luz solar, também utilizado como 'mesa' para outros repteis da coleção, facilitando infecção cruzada.

Resumindo, há morte súbita, e morte aparentemente súbita em Lachesis cativas. Há o evitável, e a causa mortis desconhecida, inesperada e aguda, mas cujos agentes causais podem estar relacionados aos fatores ou condições enumerados em negrito neste texto. Necropsia revelando granulomas em pulmões, rins e figado sugerem cronicidade: doença em curso, animal 'bem', e subitamente, morte.

Granuloma em figado de Natrix tessellata, cortesia Andrei Mihalca

LEIA TAMBEM: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/06/pergunta-preto-resposta-azul.html

Primum non nocere

Depois da postagem em que relato a historia da menina Elly, houve muita busca no blog sobre o tema 'fasciotomias no ofidismo'.

Confira o fio-da-meada: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2012/05/um-certo-capitao-guilherme-e-o-complexo.html

Tema controverso, difícil de abordar pensando também no publico não especializado, mas é hora de descer do muro.

Na sequencia de imagens abaixo, as cinco incisões (fasciotomias) na perna e pé esquerdo de Elly, e seus primeiros passos no oitavo dia após o grave acidente

Por vezes, o inchaço causado pela picada da cobra pode levar a um evento chamado "Síndrome Compartimental" (SC), que é quando ocorre um aumento da pressão dentro de áreas anatômicas como loja tibial anterior e posterior da perna, extensora e flexora do antebraço, e tenar e hipotenar da mão.

Esse aumento de pressão comprime nervos e vasos no interior das áreas supra citadas. Pode haver obstrução de perfusão por compressão destas estruturas. Se o sangue não passa, o tecido distal morre.

Para restabelecer a perfusão, recorre-se à fasciotomias de dois tipos: pequena incisão na pele e grande incisão na aponeurose - tecido fibroso e inelástico que envolve os músculos - ou grande incisão na pele e aponeurose, aliviando a pressão e assim tratando a SC, possibilitando reperfusão.

A SC é evento que ocorre nas primeiras 24 horas do acidente. Falaremos da tecnologia adiante, mas é o exame físico hora a hora que detectará precocemente sinais de isquemia como 1) formigamentos 2) coloração de unhas (azuladas) 3) dor 4) sinais neurológicos sensitivos como anestesia e hipoestesia 5) sinais motores como paresia e paralisia, reconhecidos por exemplo pelo 'pé caído', sem dorso-flexão 

Na vigência destes sinais e sintomas, a equipe de Cirurgia Vascular entra em cena para 1)  avaliar o nível de pressão ao qual estruturas nobres estão sendo submetidas no interior dos compartimentos supra citados, com a introdução de um cateter que mede a pressão interna no compartimento anatômico, sendo qualquer valor acima dos 30 mm Hg, mal sinal, e 2) avaliar a qualidade do fluxo sanguíneo nas artérias e veias sob pressão, utilizando um aparelho chamado doppler duplex. Indica-se ou não cirurgia à partir daí.

Diagnosticada SC, opera-se imediatamente. Diagnostico tardio é quando o cirurgião encontra necrose no plano muscular. Essa necrose será removida, mas o dano vai prosseguir. Trauma e espoliação adicional e inútil, num paciente grave.


Cortesia Bob Norris, Stanford, fasciotomia em picada de cascavel, expondo e descomprimindo musculatura flexora e extensora do antebraço, tenar e hipotenar da mão. Note a ausência de necrose no aspecto vivido dos tecidos, indicando timing correto na indicação cirúrgica.

Em centros dedicados ao ofidismo, como o Hospital Vital Brazil do Instituto Butantã, a Síndrome Compartimental (SC) foi diagnosticada em 1,4% dos acidentes botrópicos, localmente mais agressivos que o crotálico ou laquético.

O evento (SC) é portanto raro, e no Brasil, praticamente se restringirá ao acidente botrópico. Pode haver edema grave em picada de cascavel brasileira, a ponto de indicação de heparina para manutenção de perfusão, mas desconheço diagnostico de SC em picada de cascavel ou de surucucu. Não conheço uma unica série brasileira onde houve indicação de fasciotomia num acidente laquético.

Não confundir a necessidade de diagnostico e abordagem cirúrgica precoces na SC, com aquele açodamento antigo de sair removendo áreas necróticas superficiais, ao seu primeiro sinal. Quanto do nosso sistema imune está em ação no foco necrótico ? Quanto do nosso próprio interferon, macrófagos ativados, radicais de oxigênio e fator de necrose tumoral não estão ali em cena enviados pelo nosso sistema imunológico - tratando e limpando - após a agressão do envenenamento ? Saber esperar é arte complexa: considerando que a soroterapia foi correta e suficiente, deixada quieta - longe dos cirurgiões - a progressão da lesão se estabiliza, e aí sim é hora de remover delicadamente o tecido desvitalizado.

A questão não é veto à fasciotomia, como querem alguns, mas deixar claro que o evento Síndrome Compartimental em ofidismo é raro, e que é difícil indicar uma fasciotomia realmente efetiva, mesmo nos melhores serviços, com equipes multi-disciplinares. A questão não é absolutamente de 'protocolos', mas de retorno à velha medicina de ficar 'na cabeceira do paciente', nestes tempos bicudos de SUS exaurido.

No British Medical Journal, de 29 de julho de 1978, paginas 352 e 353 Warrel afirma:

"... the dangers of pressure-relieving fasciotomies after snake bite include bleeding prolonged by venom-induced coagulopathy, secondary infection, delayed recovery, and damage to nerves and vessels. Sites such as the anterior tibial compartment and digital pulp space' may create special problems, but in the experience of a number of clinicians, including Professor Chapman and myself, fasciotomy has never proved necessary in patients given adequate medical treatment ..."

Estes médicos atuam nos cinco continentes, não cabendo portanto desqualificar uma afirmação tão contundente - fasciotomias não são necessárias se o é tratamento adequado - em função de estrutura de primeiro mundo para o atendimento às vitimas do ofidismo.

Repetindo, na rara oportunidade de se diagnosticar a SC - nas primeiras 24 hs do acidente - as fasciotomias evitam mutilação, e assim o procedimento é o único ato cirúrgico precoce sobrevivente na atual abordagem ao ofidismo. Mas não é isso o que normalmente ocorre. Por uma série de fatores inerentes à vastidão territorial, e aos problemas de infra estrutura do Terceiro Mundo, o tratamento do ofidismo é frequentemente tardio, e a indicação cirurgia equivocada. E assim, vê-se erroneamente o procedimento fasciotomia como ineficaz e iatrogênico, mas a falha esta na indicação, novamente no 'timing'.

Um exemplo: as fotos abaixo ilustram um acidente por Bothrops jararacuçu (muito veneno, sempre grave), que chegou ao João XXIII com 30 horas de evolução, tendo recebido soroterapia polivalente 6 horas após a picada. Havia síndrome compartimental no terço médio da coxa esquerda, e sinais de sepse (fase quente). Veja a coloração do joelho, péssimo sinal. A Toxinologia solicitou amputação desde a coxa ou desarticulação no quadril, de imediato. Mas 'o protocolo' pediu fasciotomia, observe o aspecto desvitalizado dos tecidos expostos pela fasciotomia. 12 horas depois da fasciotomia o paciente retornava ao centro cirúrgico para amputação desde a coxa. 3 dias depois a perna foi desarticulada do quadril.

O paciente morreu no pós operatório. "É sempre bom observar (e criticar), da margem, o esforço dos marinheiros' (Lucrecius, 90-55 D.C)

A equipe não correu de trabalho - negligencia por preguiça - isso sim imperdoável. Ao se remover a perna inteira de um jovem, impedindo até mesmo espaço para prótese, há uma condenação a uma qualidade de vida difícil, e essas coisas passam na cabeça do ser humano que segura o bisturi.

Mas sim, as chances seriam maiores com a desarticulação imediata proposta pela Toxinologia. Observe que pela coloração do coto acima, toda a coxa era inviável.

Sobre vacas em fuga

No conto 'Sequencia', de Guimarães Rosa, o sujeito persegue longamente uma vaca em fuga, que finalmente adentra o quintal de uma fazenda onde viviam quatro moças. Uma delas, 'alta, alva e amável', se 'desesconde' do homem, que por sua vez sente que ambos 'inesperavam-se', e reconhecendo nela a verdadeira razão da jornada, sentencia 'É sua...', dando-lhe de presente a vaca.

E descobriram-se - no evento aleatório da fuga da vaca - companheiros de vida.

Amyr Klink aproximava-se dos Penedos de São Pedro e São Paulo, rochas batidas por mar grosso, confins do Atlantico; a ideia era não parar por ali. Mas o medico de bordo queria porque queria. E foi. Ao desembarcar, no abrigo minusculo encontra uma moça sozinha, estudando aves.

No evento aleatório do desembarque desatinado, descobriram-se - no ato - companheiros de vida.

O medico é Fabio Tozzi, Cirurgião Vascular, carreira sólida na USP. Ela é a Bióloga Adri. Largaram tudo, meteram-se num barco, subiram o Rio Amazonas, tiveram filhos e permanecem na área, aliviando sofrimentos e vivendo o bom combate, num projeto que pede e merece apoio:


http://www.youtube.com/watch?v=XhlCIKJMnHA&feature=plcp

https://vimeo.com/143200176



Ao meu querido amigo Fabinho, a saudade, o respeito, e meus sinceros votos de "Saúde e Alegria" extensivos à tripulação do Kuarup

Adri: "alta, alva, amável"