Núcleo Serra Grande de reprodução em cativeiro de Lachesis muta rhombeata: pelas últimas Surucucús da Mata Atlântica.
Serra Grande, Bahia - Brasil.
CONTATO: lachesisbrasil@gmail.com
Naquele texto relato um bote de surucucu no meu rosto, e do qual escapei por pouco com uma técnica pouco ortodoxa. Mas vindo da minha boca, sei que pareceria exagero, ou mentira mesmo. Esperei então que uma testemunha ocular, Bernardo Esteves, publicasse sua visão do ocorrido na revista Piauí numero 83, de agosto de 2013:
"No fim da manhã em que visitamos o serpentário, Rodrigo Souza trouxe duas surucucus e deixou-as soltas no chão, numa área aberta. Eram dois machos. Um deles, de 1,90 metro, estava enrolado, imóvel. O outro tinha 2,20 metros e estava mais irrequieto, explorando o ambiente, com batimento de língua em alta frequência. "Ela está mostrando claramente que está tranquila, mas muito alerta", avaliou Souza. O médico sentou-se sobre a terra coberta de folhas, com as pernas dobradas para o lado, a pouco mais de 1 metro das cobras. Segurava um pedaço de pau com a ponta dobrada que estava usando para manejá-las. O animal mais agitado aproximou-se da serpente imóvel e fuçou o chão, num ponto em que ela havia colocado a cloaca. As duas surucucus ergueram a cabeça e se encararam, batendo a língua uma na outra. "Está havendo uma interação meio maluca entre elas", disse Souza."Não estou entendendo exatamente o que está acontecendo, vamos acompanhar." A surucucu mais inquieta havia contornado o animal enrolado e agora rastejava nadireção de Souza, que evitou sua aproximação com o pedaço de pau. Ela parecia ter identificado uma fonte térmica à sua frente. A cobra ergueu-se então até a altura do peito do médico e recuou ligeiramente a porção do corpo que estava acima do chão. Não vibrou a cauda sobre a folhagem para anunciar o voo preciso em que se lançou em direção ao rosto de Souza. O médico encontrou tempo de se jogar para trás numa cambalhota cinematográfica, aterrizando a 2 metros do animal.
"Agora acabou !", exclamou Souza, enquanto brandia o gancho na direção da cobra que acabara de atacá-lo, ainda armada com um duplo S. A serenidade de alguns instantes atrás dera lugar a um semblante de tensão e alerta. Souza escapou do bote certeiro por muito pouco, executando um rolamento para trás que ele pratica semanalmente nas aulasde Krav Magá, a defesa pessoal do exército israelense."
Meu filho Luca, de 10 anos, viu assim a situação. O olho arregalado é mais que preciso ...
Meu momento de aposentadoria na lida com Lachesis pelos métodos do Núcleo Serra Grande - quase zero de manipulação na região cervical, laço nunca, em hipótese alguma - será aquele em que eu não possa mais contar com vigor físico que me permita explosões musculares reflexas, como esta descrita por Bernardo Esteves, acima. Outros botes virão, isso é certo.
A lição maior no episódio foi o ataque atípico, queimando etapas defensivas: imobilidade, batimento de cauda no chão, formação do duplo S, e então o bote. Também não houve a clássica redução nos batimentos de língua, o que indica que o animal está tenso, analisando a química do ar, planejando os próximos movimentos. Não, a cobra se movimentou decidida em direção à fonte térmica, e sem hesitação lançou-se rumo ao meu rosto. Somente depois, na foto abaixo, vi que meu macacão com isolante térmico estava aberto, mais uma razão para a desorientação termo-sensorial da pico-de-jaca. Mea culpa.
Tem pergunta que chega que dá até medo de ler, ainda mais vinda de universitários: 'o que é o veneno', 'qual a constituição do veneno da surucucu da Mata Atlântica ?'. É que aqui não cabem simplificações. É bioquímica pesada mesmo, que tentaremos transmitir de forma o menos tediosa possível.
O veneno de Lachesis muta rhombeata (LMR) apresenta componentes não tóxicos, destinados a facilitar a difusão dos componentes tóxicos no organismo da vitima/presa, e também os tóxicos, originados de algumas poucas famílias proteicas como metaloproteases, serinoproteases, fosfolipases A2, BPPs e lectinas tipo-C, que em conjunto são responsaveis pelos distúrbios sanguíneos e choque hipotensivo nos envenenamentos por Lachesis muta rhombeata.
A analise do proteoma da surucucu da Mata Atlântica (Santos, 2013), por espectrometria de massas e eletroforese bidimensional (EFB+EM), evidenciou as seguintes famílias proteicas: fosfolipases A2 (PLA2) na proporção de 37.93%; inibidores de proteases 22.41%, proteínas de sinalização intracelular 13.79%, NGFs 5,17%, metaloproteases 3,45%, fatores associados á DDB1 e CUL4 3,45%, oxirredutores 3,45%, proteínas de transdução de sinal 1,72%, componentes do complemento 1,72%, proteínas NipSnap 1,72%, proteínas lin-7 1,72% e 3,35% de outras proteínas, não classificadas.
As fosfolipases A2, na proporção de 37.93%, estão envolvidas na caça/busca alimentar de Lachesis muta rhombeata: estas proteínas induzem paralisação e hemorragias (inibição de agregação plaquetária) nos roedores caçados, e posteriormente sua digestão. 37,39% é valor mais que surpreendente: as fosfolipases corresponderam a 13,4%, 14,1%, 2,3& e 8,7% dos proteomas de peçonha de L. melanocephala (Costa Rica), L. stenophris (Costa Rica), L. acrochorda (Colômbia) e L. m. muta (Bolívia) respectivamente (Madrigal, 2012). Outros 3,45% do proteoma é representado por metaloproteases (atragina), relacionadas à alterações na coagulação sanguínea nas presas.
Em proporção de 22,41% aparece a família proteica das 'inibidoras de proteases', representada pela cistatina na peçonha de LMR. A cistatina como dito 'inibe proteases', em especial as metaloproteases P III que contem cisteína, inibindo crescimento, invasão e metástase de células tumorais in vitro e in vivo, e parece proteger a serpente de danos teciduais, ao envenenar-se a sí mesma (com suas próprias proteases).
Outras 13,79% das proteínas do veneno também não estão relacionadas à toxicidade direta, segundo o método EFB+EM, exemplos: os NGFs (fatores de crescimento neuronal) por exemplo, na proporção de 5,17% do proteoma da peçonha de LMR, atuam dentre outras formas, aumentando a suscetibilidade da região da picada a outros componentes do veneno, facilitando sua infiltração. 3,45% do proteoma da peçonha de LMR está relacionado às proteínas DDB1 e CUL4, relacionada à regulação de ciclo celular. Outros 3,45% deste proteoma engloba a família das 'oxirredutases' e se relaciona a processos de transferência de elétrons e oxirredução. 1,72% do proteoma é representado pelas 'proteínas de transdução de sinal', responsáveis por angiogênese e migração celular. Outros 1,72% do proteoma é representado pelos 'componentes do complemento', relacionados á processos inflamatórios e morte celular. Outros 1,72% do proteoma engloba as proteínas Nip Snap, que participam da curiosa função de 'ensacar' alguns componentes do veneno, formando vesículas, para que estes atinjam a circulação sanguínea do alvo da inoculação. Outros 1,72 do proteoma são representados pelas proteínas lin-7, envolvidas no transporte de componentes tóxicos do veneno aos tecidos da presa/vitima.
Com base na analise proteômica (EFB+EM) os principais processos biológicos desencadeados pela peçonha de LMR são inflamação, com 15,13% de proteínas da peçonha envolvidas diretamente nesse processo; miotoxicidade (14,47%) e degradação lipídica (14,47%) dos tecidos e membrana das presas, facilitando disseminação de veneno.E finalmente o processo biológico de'inibição plaquetária', também com 14,47% de proteínas do proteoma de LMR diretamente envolvidas, e responsáveis por hemorragias na presa. Todos estes processos são interligados, nas palavras de Santos (2013): "... as proteínas responsáveis pela degradação lipídica estão relacionadas com a produção de miotoxicidade local e sistêmica, que tem ação direta e especifica sobre musculatura esquelética, podendo levar a degeneração e morte celular (mionecrose). Por sua vez, essa lesão celular e tecidual pode desencadear respostas inflamatórias, levando ao aumento da permeabilidade vascular e da migração de neutrófilos, produzindo abscesso na região da picada. O interessante é que a inflamação também é causada por substancias provenientes do plasma e de plaquetas, e a inibição da agregação plaquetária por componentes da peçonha interfere na ação de mediadores inflamatórios, como o fator de ativação plaquetária que tem papel contrario ao ativar a agregação plaquetária..."
Outros processos biológicos desencadeados pelas famílias proteicas do proteoma peçonha de LMR, e a proporção de proteínas encontradas no veneno e diretamente relacionadas a esse processo são, segundo EFB+EM: migração celular (10,53%), inibição de proteases (8,55%), regulação da transcrição de DNA e RNA (5,92%), sinalização celular (2,63%), diferenciação neuronal (1,97%), ligação ao DNA (1,97%), angiogênese (1,97%), processamento de RNA (1,32%), regulação do ciclo celular (1,32%), danos endoteliais (1,32%), oxirredução (1,32%), transporte proteico/vesicular (1,32%), desenvolvimento celular (0,66%) e morte celular (0,66%).
Pelo método FPLC (Fast protein liquid chromatography) e sequenciamento N-terminal (FPLC+SNT), a peçonha de LMR evidenciou as seguintes famílias proteicas: serinoproteases (30,03%), metaloproteases (24,17%), BPPs (19,64%), PLA2s (14,95%), lectinas tipo C (1,94%), LAAOs (1,40%) e metaloendopeptidases (0,73%). Também segundo esse método (FPLC), os principais processos biológicos ocasionados pelas proteínas encontradas foram: fibrinólise (14,29%), interferência na agregação plaquetária (11,90%), hipotensão )9,52%), hemólise (9,52%), inflamação (9,52%), interferência na homeostase (7,14%), vasoativação (7,14%), angiogênese (7,14%), danos endoteliais (7,14%), inibição da migração celular (7,14%), degradação lipídica (2,38%), miotoxicidade (2,38%), proteólise (1,19%), atividade de hemaglutinação (1,19%), ligação à glicoproteínas da superfície celular (1,19%), e apoptose celular (1,19%).
A comparação dos resultados dos dois métodos, eletroforese bidimensional e espectrometria de massas (EB+ EM) de um lado, e de outro a FPLC e sequenciamento N-terminal (FPLC+SNT), demonstra que os dois primeiros métodos ressaltaram a presença de componentes proteicos relacionados ao metabolismo da peçonha (não tóxicos) de LMR, enquanto as duas ultimas técnicas ressaltaram a presença de seus componentes tóxicos, ficando evidente a complexidade do armamento da surucucu da Mata Atlântica. As duas técnicas mostraram que essa toxicidade se deve à presença de poucas famílias proteicas, como metaloproteases, serinoproteases, fosfolipases A2, BPPs, e lectinas tipo C, que juntas, são responsáveis pelos distúrbios de coagulação e choque hipotensivo característico dos envenenamentos por Lachesis.
Com relação à taxonomia, Santos (2013) observa: 'a presença de proteínas CRISPs e svVEGFs, na peçonha da subespécie Lachesis muta muta (Sanz 2008, e Madrigal 2012, ambos Bolívia), e sua ausência na peçonha da subespécie L. m. rhombeata pode ser um indicio da conservação destas serpentes em diferentes subespécies. A presença de metaloendopeptidases somente no proteoma em estudo também auxilia na corroboração deste fato'
Recebi algumas perguntas sobre o texto da Piauí, vou respondendo aos poucos, e inicio falando sobre o momento em que tenho que apartar duas Lachesis adultas, que disputavam um mesmo rato.
Não é a primeira vez que isso ocorre e não há desculpas, é erro de manejo, mas acontece.
À exceção talvez do momento da retirada dos ovos da fêmea, esse é o momento mais perigoso da lida, para os animais, e o tratador em especial.
Lachesis não morre com picada de Lachesis, possivelmente em função da cistatina na peçonha de Lachesis muta rhombeata. Trata-se de proteína do grupo 'inibidores de proteases' e tudo indica que participam da proteção da serpente da atividade proteolítica desregulada de seu próprio veneno.
Mas há aqui também o evento mecânico de uma presa de 5 cm sendo cravada na cabeça da outra serpente, algo que Bernardo Esteves classifica corretamente como um trauma análogo a uma 'punhalada no cérebro', e isso normalmente deixa sequelas.
Já tivemos um caso que resultou em cegueira. O animal descrito por Bernardo Esteves, passados 60 dias do incidente, emagreceu e está recebendo alimentação forçada. Seu crânio está visivelmente perfurado e permanecerá no regime intensivo de criação - nosso CTI - por período indefinido.
Não temos problemas de alimentação no Núcleo Serra Grande. Custou muito, mas acertamos as dimensões dos ratos oferecidos, a temperatura correta do criatório para que não ocorram regurgitações, o ritmo alimentar propriamente dito. Aprendemos a separar animais em 1 metro um do outro ao alimentá-los, mas volta e meia somos surpreendidos por uma voracidade atípica, que pode resultar em 'bola dividida', e risco de vida tanto para os animais, quanto para quem pretende apartar a emergência.
A situação tipica é essa abaixo: ou se intercepta AGORA o animal que se aproxima, ou sérios problemas ocorrerão.
Atente também para o 'strike-hold' (bote-retenção) tipico de Lachesis, presas na cintura escapular e injeção direta de veneno em coração e pulmões, segurando a presa até imobilidade completa. Trata-se de adaptação evolutiva ao solo alagado da Mata Atlântica primaria - confira abaixo o registro de Diego Badaró - onde o rato pode se perder em poças d'água, se liberto após a picada.
180 milhões de ouvintes, é o alcance de uma transmissão de radio da BBC, observem o brasão de armas da poderosa, falando de paz, que não é a palavra do momento. Fico pensando se nesse universo de ouvintes não há gente que financia a ENRC, a mineradora britânica que pretende bancar o projeto Porto Sul, e que seja capaz de deter a barbárie ambiental sobre um bioma já destruido em 94%, e ainda assim "Patrimônio da Humanidade" pela UNESCO.
Abaixo o texto veiculado pela radio BBC, de autoria na jornalista Kirsty Lang, que nos visitou em Serra Grande.
Carnival
was in full swing in the small Brazilian coastal town of Itacare when a giant
snake measuring six metres long, slithered down the streets sending hundreds of
revellers screaming into the roadside bars. Until recently the snake would have
been killed. The police were standing by with twelve guage shotguns. But
instead the local doctor was summoned. Dr Rodrigo Souza (SO-za) moved to the
North Eastern state of Bahia12 years ago and developed a fascination with the
rainforest and it’s wildlife. Now whenever a strange creature ventures into a
built up area, the Doctor is called in. He was even asked to rescue a group of confused
penguins that had been swept up from the Falkland Islands by the mighty South
Atlantic current.
Rodrigo identifies
the carnival incident as a turning point in his battle to save endangered
species in this dwindling patch of Atlantic rainforest in which he has made his
home. When Rodrigo first moved to North Eastern Brazil it was common to see
people illegally selling birds, snakes and monkeys on the side of the road.
That rarely happens now. The authorities have clamped down and the local people
have become more aware of the importance of saving their unique ecosystem. On
the day I drove to visit Rodrigo, someone stopped the traffic in the middle of
the road to allow a snake to cross
But Rodrigo’s real passion is the Atlantic
Bushmaster, one of the most poisonous snakes in the Western Hemisphere. Thick
bodied and measuring up to three metres long, these majestic creatures have
distinctive orange and black markings and heat seeking sensors under the eyes
that allows them to lock on to warm blooded mammals. A human can die within an
hour of being bitten unless they receive the right anti-venom injection.
There are 35 Bushmasters living in Rodrigo’s
private snake sanctuary which has a NO ENTRY sign on the door with a large
skull and crossbones. He’s been compared by the Brazilian media to Grizzly Man, the American environmentalist
who lived among the Grizzly bears of Alaska until one of them killed him. Grizzlyman’s
life and death was the subject of an excellent documentary by the German
filmmaker, Werner Herzog. But Rodrigo resents the comparisons: “I’m under no illusion about my snakes.” he
says “They have no idea who I am and I know they will not hesitate to kill me”.
I admit to feeling absolutely terrified when he
invites me inside the sanctuary to watch him casually lifting up a two metre
snake with an instrument resembling a giant metal tuning fork. Before handling
them he zips into an insulated body suit that stops him from giving off too
much heat. Meanwhile I’m standing a safe distance away – trembling with fear -
in shorts and a T-shirt.
The Bushmaster has an almost mythological status
amongst the indigenous people of the rainforest. Because of its attraction to
heat they called it the “fire extinguisher” and have warned Rodrigo never to
sit near an open fire in Bushmaster territory because the snakes can leap a
distance of several metres towards a heat source and at very high speed. He was
once called to a road traffic accident where a Bushmaster had attacked the
headlamp of a passing motorbike.
Dr Rodrigo Souza is the first and probably only
person ever to successfully breed the Atlantic Bushmaster in captivity. He
milks his snakes for venom which is then used to make an antidote for snake
bite victims. The Bushmaster venom also contains unique medical properties of
interest to cancer researchers.
However this majestic serpent is now under threat
of extinction as its habitat disappears. Along with lion tamarins, cougars and
woolly spider monkeys, Bushmaster snakes are one of many endangered species
unique to Brazil’s Atlantic Rainforest.
Not to be confused with the mighty Amazon, the Atlantic rainforest once
covered the entire coastal region from the North East to the Argentine border
in the South. But now only 6 per cent of it remains, a few tiny islands of
green, most of in the state of Bahia and even these are under threat.
There
are now plans by ENRC, a British Kazak mining company to build a railway right
through one of the few remaining areas of virgin Atlantic rainforest. ENRC’s aim
is to transport iron ore from a mine inland to the port of Iheus despite this
area being named by UNESCO as a priority region for conservation.For Rodrigo who has been battling for years to
preserve this unique ecosystem, it’s a slap in the face. For him the railway would
be an ecological disaster for the rainforest and his
beloved snakes
À pedido da Kirsty, mandei hoje imagens para um blog da própria BBC, cujo link divulgo em breve, e onde teremos (espero) a chance de elaborar melhor a questão ENRC versus proteção ambiental.
Quando criança morava próximo a um quartel do Corpo de Bombeiros. A coisa mais espantosa do mundo era uma 'Escada Magirus'. Varias vezes ao dia a sirene, o caminhão vermelho em alta velocidade, homens pendurados de forma temerária na viatura, e eu na janela acompanhando.
Essa postagem, na verdade um agradecimento meu a esses profissionais - que acredite, estarão ao seu lado quando tudo estiver perdido - nasceu de uma solicitação de um membro do 8° Grupamento de Bombeiros de São Paulo, o CB PM Ednei Fernando, frente à necessidade de elaboração de um manual de condutas e protocolos em primeiros socorros voltado especificamente para acidentes com animais peçonhentos (AAP). Impressionante o alto nível dos socorristas da corporação, confira:
Impossível não pensar também nos Colegas médicos nas UPAs e unidades remotas Brasil afora, necessitados de orientação emergencial, eventualmente on line e complementar às diretrizes do Manual do Ministério da Saúde para Acidentes com Animais Peçonhentos, de cuja revisão participei, em 2013.
Todas as imagens de cobras, aranhas e escorpiões abaixo, à exceção de Lachesis (minha) e Lonomia (Tiago Lima), são de autoria dos Dr. Marco Antonio de Freitas, Paulo Bernarde e Eduardo Maciel. As fotos dos acidentados com picadas de cobra e aranha são de Solange Magalhães e Fabio Tozzi.
ESSA É UMA POSTAGEM EM ABERTO, AGRADECEMOS A TODOS PELO ENVIO DE SUGESTÕES E IMAGENS PARA LACHESISBRASIL@HOTMAIL.COM
Introdução
A qualidade e velocidade dos primeiros socorros nos AAP é diretamente proporcional à
taxa de sobrevida e incidência de complicações nos acidentados.
Apesar do tratamento a estas ocorrências ser eminentemente
hospitalar, podem fazer-se necessárias intervenções emergenciais
pré-hospitalares, nas reações de hipersensibilidade em especial, como veremos adiante.
Todo acidente perfurante, no campo ou na cidade, seguido de
reações locais nem sempre nítidas (dor, edema, inflamação), ou sintomas
sistêmicos evidentes (hemorragias, hipotensão, ptose palpebral, entre outros), deve ser investigado como acidente por animal peçonhento (AAP).
Lembramos para efeito didático que animais peçonhentos inoculam veneno, tem aparato anatômico para isso. Os animais venenosos não inoculam, mas produzem toxinas que podem entrar em contato com mucosas, ou com pele ferida, provocando absorção do veneno. Os urticantes são aqueles animais que provocam dermatites quando sua toxina entra em contato com pele sã.
Ofidismo
Com relação ao ofidismo, ocorrem por volta de 20.000
casos / ano no Brasil, com cerca de 300 mortes. Existe a possibilidade de que estes
números sejam maiores, em função de sub-notificação.
Especula-se quanto ao
aumento no numero de casos de ofidismo no Brasil, mas o que ocorre de fato é
uma mudança no perfil do paciente, trazendo maior visibilidade ao AAP: à quinze
anos atrás, o acidentado era o homem do campo, hoje temos os moradores dos
condomínios na periferia das grandes cidades, os praticantes dos ditos esportes
radicais e ecoturismo, alem do homem do campo. Mas o total da casuística
permanece estável.
Os principais gêneros causadores de acidentes ofídicos no
Brasil são Bothrops (ou ‘jararacas’, com 24 espécies), respondendo por cerca de
90% dos casos; Crotalus (ou ‘cascavéis’, com uma única espécie), com 7 a 8 %
dos casos; Lachesis (ou ‘surucucus’, correntemente em revisão taxonômica e
respondendo por até 3% dos acidentes) e Gêneros Micrurus (e Leptomicrurus) que
englobam as 29 ‘corais verdadeiras’ do Brasil, responsáveis por 1% ou menos dos
acidentes. Importante contextualizar as estatísticas, exemplo: o acidente laquético responde por aproximadamente 3% do total de casos no Brasil; filtrando-se para a casuística da região Norte, por exemplo, este acidente ocorre em 10 % ou pouco mais dos casos. No município de Itacaré, Bahia, em 2009, até o mês de outubro, os três casos de ofidismo foram acidentes laquéticos (100%).
O gênero Bothrops ocorre em todo o Brasil. O gênero Crotalus
ocorre em cerrados e campos abertos, áreas secas, arenosas, pedregosas. É raro na porção litorânea, não povoa florestas nem o Pantanal. Na Amazônia, é
encontrado em algumas regiões do Pará, Ilha de Marajó, Amapá e Roraima. O
gênero Lachesis ocorre em áreas de Mata Atlântica e Amazônia. O gênero Micrurus ocorre
em todo o Brasil.
Outras ‘jararacas’, dos gêneros Bothriopsis e Bothrocophias,
incidentes em Amazônia e Mata Atlântica, são responsáveis por pequeno numero de
acidentes. Cobras aparentemente inofensivas, como as do gênero Philodryas
(cobra verde, cobra cipó), com ampla distribuição em nosso território, já
causaram acidentes graves no Brasil.
A taxonomia das serpentes tem mudado com frequência. O nome
de um gênero pode mudar de hoje para amanhã, mas para o socorrista, essas
nuances não são relevantes. Com relação à estatísticas e distribuição
geográfica, nosso objetivo nesse texto é induzir os profissionais de primeiros
socorros à antecipação, respondendo à pergunta: ‘que tipo de acidente com cobra
posso enfrentar em minha área de atuação ?’, e filtrando ainda mais, ‘dentre os
diversos tipos de acidente que posso enfrentar em minha área de atuação, qual o
mais provável ?’
Sinais e Sintomas
Acidente botrópico:
dor local, edema local, sangramento local, bem como hemorragias sistêmicas
manifestas em gengivorragia e hematúria. Ter em mente que este tipo de veneno
lesa o interior dos vasos sanguíneos, e altera o tempo de coagulação,
simultaneamente. Assim, pode-se dizer que pode haver sangramento em qualquer
parte do organismo. Já houve morte em acidente botrópico por acidente vascular
encefálico ou cerebral (AVC/AVE), mas na média, o que mais chama a nossa atenção nestes acidentes é a brutal ação local da peçonha. Na imagem de cima acidente com jararaca, na de baixo, com jararacuçu (3 amputações, e óbito)
Num primeiro momento, o acidente botrópico causa elevação da
pressão arterial, pela dor e ansiedade, hipotensão precoce e choque (Pressão arterial média ou PAM menor
ou igual a 60 mmHg) indicam caso grave.
Necrose, bolhas, equimoses, abscessos são alterações locais (tardias) frequentes. Insuficiência renal aguda é complicação descrita.
De cima para baixo, a) Bothrops jararaca, responsável pela grande maioria dos acidentes botrópicos b) Bothrops moojeni, fotografada em Goiás c) Bothrops alternatus, a famosa 'urutú cruzeiro', 'que quando não mata, aleija' d) Bothrops jararacussu, responsável pelos acidentes mais graves envolvendo o gênero Bothrops (maior o animal, maior a inoculação, mais grave o acidente; raciocínio não valido para o gênero Lachesis, cuja gravidade do acidente não é necessariamente dose-dependente) e) Bothriopsis bilineatus, um alerta para quem pensa que 'cobra verde tudo bem'.
Acidente crotálico:
nenhuma dor, ou dor local discreta. Edema discreto ou ausente, parestesias
(perda de sensibilidade, ‘anestesiamento’ local) no local da picada ou membro
acometido. ‘Fascies neurotóxica’ (ptose palpebral, flacidez na musculatura da
face provocando boca semi-aberta, alterações visuais). Hematúria, ‘urina cor de
‘coca-cola’.
Casos graves podem cursar com insuficiência respiratória.
Insuficiência renal aguda é complicação descrita.
De cima para baixo, Crotalus durissus fotografada em Santarém, Pará. E logo abaixo, Crotalus durissus fotografada em Mineiros, Goiás.
Acidente laquético:
muita dor local, com edema, equimose e sangramento no sitio da picada.
Sintomatologia neurotóxica, com paralisação da musculatura da deglutição,
paralisias motoras, alterações sensoriais (cegueira, surdez), bradicardia
importante com queda rápida da pressão arterial. Dor abdominal, vômitos,
diarreia. É um acidente que pode levar a óbito na primeira hora de
evolução, por choque cardiogênico. Insuficiência renal aguda é complicação descrita.
Acima, 'surucucu', ou 'pico de jaca', ou 'apaga-fôgo', ou 'surucutinga, Lachesis muta rhombeata, fotografada em Itacaré, Bahia. Especial atenção às distancias anormais, em distancia e altura, e velocidade, alcançados pelos botes do gênero Lachesis http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/07/sobre-o-duplo-s.html
As surucucus são animais lendários, desde os exploradores do seculo XIX aos irmãos Villas Boas na Expedição Roncador-Xingú, ao gênero Lachesis são atribuídos comportamentos atípicos como 'ataques' a fogueiras e investidas contra seres humanos. Von Martius, em 'Viagem pelo Brasil' Vol. 2, pg 72 da edição da Melhoramentos, relata o que se segue: "A noite desse dia, de tão tétricas impressões, ia ainda ser de mais horror. Apenas havíamos adormecido, fomos despertados por violentos estouros da fogueira e silvos singulares. Quando íamos saindo da cabana, com o fuzil na mão, o guia deteve-nos aterrado, e mostrou-nos uma enorme cobra, que, furiosa, dava pulos e voltas, procurando espalhar os tições acesos. Era uma 'surucucu', a mais possante entre as cobras venenosas do Brasil, e que, por essa particularidade, era duplamente temível à noite. Demos alguns tiros sobre o monstro; não ousamos, entretanto, ir atrás dele no escuro, depois que tudo sossegou"
Confira vivencias praticas de encontros com o gênero:
Acidente elapídico: pode ou não haver dor local progressiva, sendo mais comum 'leve ardência local' (como me relata paciente, verbis), acompanhada de parestesias (perda de sensibilidade). Edema discreto ou ausente.
Ausência de sangramentos ou equimoses, apesar de atividade hemorrágica descrita
em corais amazônicas. Sialorreia (salivação abundante). Dificuldade de
deglutição e mastigação. Dispneia progressiva podendo evoluir para
insuficiência respiratória aguda rapidamente.
De cima para baixo Micrurus coralinus (RJ), Micrurus frontalis (Brasilia), Micrurus ibiboboca (BA) e duas Micrurus lemniscactus, fotografadas no Acre e Bahia.
Acidente por
Philodryas olfersii (com e sem faixa na cabeça, abaixo): sintomatologia semelhante à do acidente botrópico, podendo ser tratado como tal (SAB) - http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041010105003612 - em caso de graves alterações sistêmicas: dor, edema volumoso e progressivo, com equimoses e alteração do Tempo de Coagulação. Alguns autores relatam que não há de fato alterações de TC nestes envenenamentos, contudo, equimose difusa, extensa, acometendo todo o corpo já foi observada num acidente 'em que o paciente ficou preto' segundo Romulo Righi, Chefe do Laboratório de Animais Peçonhentos na FUNED, em comunicação pessoal (2014).
Há relato de morte de criança por Philodryas, no seguinte trabalho: Salomão, E. L. & Di-Bernardo, M. 1995. Philodryas olfersii: uma cobra comum que mata: caso registrado na área da 8a delegacia regional de saúde. Arq. Soc. Zool. Br., l 14-16:21.Trata-se de caso de difícil investigação, que autores como Warrel desqualificam como evidencia confiável.
Considerações gerais na primeira abordagem aos AAPs:
1) a não localização de pontos de inoculação não afasta AAP 2) os sintomas
podem variar de acordo com idade, tamanho e procedência do animal causador do
acidente 3) inoculações em áreas de alta adiposidade (abdome, nádegas) podem
ser enganadoras, com ação retardada 4) os sintomas podem variar em função de
idade e compleição física do acidentado.
Não se pode confiar
em classificação de serpentes por leigos. Idealmente o animal causador deverá
ser capturado ou abatido, e levado juntamente com o paciente para tratamento
hospitalar. O cruzamento de dados como estatística local dos acidentes versus
sinais e sintomas no acidentado, é importante auxilio diagnostico.
Tratamento
O tratamento pré-hospitalar aos AAP é de vital importância,
e o foco é a prevenção de erros (iatrogenias) e retardo na chegada ao ambiente
hospitalar. A vitima deve permanecer em repouso, evitando esforços físicos que
promovam disseminação da peçonha. Lavar o ponto de inoculação é o único
tratamento local indicado. Garrotes, perfurações do local da picada ou sucção
são ações sem efetividade e com potencial iatrogênico. Não se deve perder tempo
com ‘tratamentos’ advindos da cultura popular.
Estimulo à diurese e manutenção dos níveis
pressóricos, via infusão de soro fisiológico 0,9% ou mesmo hidratação por via oral lenta e continua, é medida fundamental no
primeiro atendimento. Havendo a possibilidade, monitorar pressão arterial e permitir maior ou menor
gotejamento à partir dos parâmetros obtidos.
Na unidade hospitalar classifica-se o acidente 1) de acordo
com o gênero causador 2) gravidade do caso e 3) monitora-se o paciente
(oxímetro, ECG continuo, PA, FC, FR) ANTES, DURANTE E APÓS administração do
soro especifico.
Considerações gerais
sobre a soroterapia antiofídica:
Os soros antiofídicos brasileiros recentemente tiveram seus
nomes alterados pela ANVISA:
NOMES ANTIGOS
NOMES NOVOS
Soro
antibotrópico
Soro
antibotrópico (pentavalente)
Soro
anticrotálico
Soro
anticrotálico
Soro
antielapídico
Soro
antielapídico (bivalente)
Soro
antibotrópico-crotálico
Soro
antibotrópico (pentavalente) e anticrotálico
Soro
antibotrópico-laquético
Soro
antibotrópico (pentavalente) e antilaquético
CONHEÇA QUEM É QUEM NOS ESFORÇOS PELO APRIMORAMENTO DOS TRATAMENTOS (AAPS) E DOS SOROS QUE USAMOS HOJE, CONHEÇA TAMBÉM UMA GRANDE PERGUNTA QUE NÃO QUER CALAR, ABAIXO: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2012/05/um-certo-capitao-guilherme-e-o-complexo.html Apesar dos protocolos oficiais, não existe a chamada ‘dessensibilização’
pré-soroterapia. Administração de prometazina e hidrocortisona, buscando prevenir
reações anafiláticas ou anafilactoides é procedimento iatrogênico: conduz a uma
falsa sensação de segurança, e altera parâmetros da escala de Glasgow, visto
que a prometazina induz a sedação, agravando avaliação dos quadros neurotóxicos,
em especial.
Durante a administração do soro, deve-se ter em mãos, A)
seringa de insulina com 01 ampola de Adrenalina (dose 0,2 – 0,3 ml SC em
adultos, e 0,01 ml/kg/dose em crianças), para o caso de broncoespasmo,
dispneia, vômitos e exantema urticariforme maciço, B) outra seringa com
Fenergan (25 mg IM em adultos, e 0,5 mg/kg/dose em crianças) associado à inibidor
H1 e H2, para potencializar seu efeito ( Ranitidina, 50 mg/dose, adultos e
crianças) para o caso de prurido e exantema urticariforme, sem comprometimento
respiratório, e C) uma seringa com Hidrocortizona (300-500 mg para adultos, e
5-10 mg/kg em crianças, EV), para prevenir reações tardias naqueles casos em
que foi necessário Adrenalina, Fenergan e Ranitidina, e o paciente permanece
‘chiando’ (broncoespasmo) e com urticarias, justificando a repetição da
Adrenalina SC.
Gravidade do caso
Uma vez determinado o gênero causador do acidente, busca-se
avaliar a gravidade do caso. A determinação da gravidade do caso, através da
avaliação de manifestações clinicas (sinais e sintomas) e laboratoriais, irá definir o numero de
ampolas de soro especifico recomendado para o inicio do tratamento.
A determinação da gravidade do caso é tarefa difícil, e
traiçoeira. Sinais e sintomas no ofidismo não são variáveis absolutas, e assim,
com o objetivo de auxiliar socorristas não especializados no ofidismo, foi
desenvolvida uma sistematização que discutiremos à
seguir, com observações pessoais intercaladas.
Segundo David Warrell em comunicação pessoal, 50 % das
picadas de cobras são ‘secas’, sem inoculação. Assim, acidentes que sempre
provocam dor, como o Botrópico, o Laquético, e o Elapidico, devem ser
observados com cautela no ambiente hospitalar, com monitorização de dados
vitais e laboratoriais, como TC (Tempo de Coagulação) e CKT (Creatinoquinase
Total), e sem administração do soro num primeiro momento, na ausência do critério dor à admissão. O raciocínio inicial do socorrista seria: 'não dói, não inoculou'.
Qualquer evidencia de inoculação (dor local, ardência, parestesias) em acidente Elapídico ou
Laquético, imediatamente nos remete a ‘caso grave’, com inicio imediato da
soroterapia especifica: 10 ampolas EV para o acidente Elapidico, e 12 a 20
ampolas EV para o acidente Laquético (iniciar com 12, e na persistência de
hipotensão severa nas primeiras 6 hs, mesmo com infusão vigorosa de volume,
‘tatear’ até 20 ampolas). Mas atenção para variáveis imprevisíveis: 1) em acidentes por coral, indícios de inoculação outros que dor local podem ser: parestesias (perda de sensibilidade local, progressiva), ptose palpebral e turvação visual, e 2) em acidentes envolvendo surucucu, o critério dor local pode ser mascarado pela cascata de eventos que leva rapidamente à hipotensão, choque, insuficiência renal, hemorragias digestivas e hemorragias no SNC, entre outras complicações. Paciente com pressão arterial média inferior a 60 mmHg não se queixa, de nada.
74 a 90 % dos casos de ofidismo no Brasil são causados pelo
Gênero Bothrops. Jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca, cotiara, boca podre,
quatro ventas, malha de sapo, patrona são nomes populares referidos nestes
atendimentos.
Aqui, no acidente botrópico, também usaremos a sistematização supra
citada para auxiliar os socorristas a avaliar a gravidade do caso: se a dor,
edema e equimoses locais são discretos, o acidente é ‘leve’, e o paciente
receberá de 2 a 4 ampolas de soro antibotrópico pentavalente (SAB). O acidente
será ‘moderado’, se houver dor, edema e equimoses evidentes, com manifestações
hemorrágicas (sangramento em ponto de inoculação) discretas, e o paciente
receberá de 4 a 8 ampolas de SAB. Dor intensa, edema extenso, sangramento
profuso no local da picada, bolhas (indicativo de acidente tardio), oligoanúria
(diurese diminuída ou ausente), e queda da pressão arterial, indicam caso grave
e o paciente recebe de imediato 12 ampolas de SAB.
‘Picada de cascavel’ (Acidente Crotálico ou AC) é o acidente
ofídico que mais mata no Brasil. AC não dói, mas essa é uma avaliação subjetiva.
A ansiedade pode mascarar o quadro e haver referencia à dor local, contudo,
poucos sintomas locais serão observados de imediato, como no acidente botrópico.
O principal foco das avaliações aqui é o sistema nervoso central (SNC), os
aparelhos genito-urinário (AGU) e músculo esquelético (ME). São sinais de
acometimento do SNC no acidente crotálico: ptose palpebral e turvação visual. Acometimento
do AGU dá-se pela clássica ‘urina cor de coca-cola’, sendo a insuficiência
renal por ação nefrotóxica direta e desidratação, complicação temida. Mialgia
(dor muscular difusa), remete ao efeito de necrose muscular observado nestes
acidentes.
Ptose palpebral e turvação visual discretos ou de surgimento
tardio (decima segunda hora), sem alteração na cor da urina, e com mialgia discreta ou ausente remete
o socorrista a um ‘caso leve’, e cinco ampolas de SAC são administrados. Ptose
palpebral e turvação visual discretos, mas de inicio precoce, associada a dor
muscular difusa discreta, mas com urina escura (‘cor de coca-cola’) nos remete a
‘acidente moderado’, com indicação de 10 ampolas de SAC. Se ptose palpebral é
intensa (paciente com olhos fechados e boca aberta, demonstrando paralisia de
musculatura da face), a dor muscular for forte, e a urina estiver escura e em
baixo volume (oliguria), trata-se de ‘acidente grave’, e o paciente recebe 20
Ampolas de SAC.
Exames laboratoriais no diagnostico, considerações gerais:
O Tempo de Coagulação não define gravidade do acidente, mas
é importante auxiliar na avaliação dos casos de ofidismo, e da neutralização
presumivelmente obtida com a soroterapia especifica. Nos acidentes botrópico, laquético ou crotálicos, TC prolongado, mesmo na ausência de sinais e
sintomas evidentes ao exame clinico, indica necessidade de soro especifico. Não
há evidencia de alterações no TC no acidente elapidico.
Controle de TC, 12 e 24 horas após o termino da soroterapia,
indicarão necessidade ou não de soroterapia adicional, tanto no acidente
botrópico quanto crotálico. Já no acidente laquético, de forma ainda não
compreensível, pode-se obter TC prolongado por semanas pós soroterapia
especifica adequada e suficiente.
Outros exames rotineiramente usados no acompanhamento dos
casos de ofidismo são as dosagens de creatinoquinase (CPK), desidrogenase
lática (DHL) e aspartato aminotransferase (AST), que quantificarão a ação
miotóxica. Dosagem de ureia e creatinina quantificarão a função renal.
Considerações
praticas sobre a terapêutica nos AAP por ofidismo: Chegará o dia em que em todo o serviço publico estarão disponíveis testes imunoenzimáticos do tipo ELISA para determinação exata de etiologia em AAP, enquanto esse dia não chega, socorristas devem ater-se ao conhecimento da distribuição geográfica de serpentes em seu meio de atuação, bem como conhecer os sinais e sintomas básicos dos acidentes provocados pelos principais gêneros. O laboratório ajuda, mas são diagnósticos eminentemente clínicos. A classificação ‘leve’, moderado’ e ‘grave’ para os acidentes é um auxilio valioso para a determinação de como se iniciar o tratamento. Nada substitui sentimento clinico que se desenvolve acompanhando de perto o paciente. Em caso de duvida administre sempre o maior numero de ampolas. A administração do soro em si requere cuidados já citados, para eventual tratamento de reações indesejáveis. As ampolas deverão atingir temperatura ambiente (estavam estocadas a 9° C) antes de atingir a circulação sanguínea, sendo misturadas à solução salina 0,9% na razão de 1:2, e ser infundidas em volume de 8 a 12 ml/minuto. Acidentes com desvitalização de tecidos podem requerer antibióticos sistêmicos e cobertura anti-tetânica. Edema com cianose de extremidades ou perda de sensibilidade distal podem indicar ‘Sindrome Compartimental’ e requerer cirurgia descompressiva. Na estatística do Instituto Vital Brazil, 1,4 % dos acidentes botrópicos cursam com essa complicação, entenda as 'fasciotomias': http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2012/06/fasciotomias-no-ofidismo-poucas.html Raros acidentes crotálicos provocam edema intenso no membro acometido e déficit na perfusão distal, e essa é a única situação clinica no ofidismo em que persiste o uso de heparina.
Escorpionismo:
São 700 a 800 casos por ano de
escorpionismo no Brasil. Três especies do gênero Tityus são as responsáveis
pelos acidentes de interesse médico em nosso meio: 1)Tityus serrulatus, o ‘escorpião amarelo’, é o
causador da maioria dos acidentes graves, agravos são registrados em São Paulo,
Minas Gerais, Bahia, Espirito Santo, Paraná, Rio de Janeiro e Goiás 2)Tityus bahiensis tem agravos notificados em São
Paulo, Minas Gerais, Goiás, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul, Paraná e
Santa Catarina 3)Tityus stigmurus ocorre no Nordeste. O conhecimento da distribuição
geográfica destas espécies pode trazer alguma vantagem aos profissionais no
primeiro atendimento, mas o quadro é mais confuso do que a descrição acima:
Tityus serrulatus, claramente avança pelo país, e nos dias de hoje, à titulo de
exemplo, um socorrista no Distrito Federal não pode considerar-se livre das ocorrências
envolvendo essa espécie temida. Não é realista pretender aqui
instruir socorristas sobre como classificar as espécies supra citadas. Na imagem acima Tityus serrulatus, abaixo, amarelo ouro com faixa característica no cefalotórax, Tityus stigmurus.
Sinais e sintomas
O escorpionismo apresenta sinais
e sintomas variados e mutáveis, em função de ativação do sistema nervoso simpático
e parassimpático: pode haver midríase (S) ou miose (P), sudorese (S) ou
salivação (P), relaxamento pulmonar (S) ou broncoespasmo (P), à titulo de
exemplo.
A dor local pode ser discreta ou
insuportável, fixa ou irradiando-se.Nos
acidentes mais graves, a dor é mascarada pelos eventos sistêmicos, e começa a
surgir quando o paciente melhora.
80% das mortes ocorrem em menores
de 14 anos. A sensação que temos ao enfrentar o escorpionismo grave e potencialmente
fatal é a de lidar com paciente em choque cardiogênico, rapidamente evoluindo
para edema agudo de pulmão. Falência cardíaca, e ventilatória em sequencia. Não
é claro se há cardiotoxicidade direta, por ação do veneno. Também não é
claro se o edema pulmonar é cardiogênico, ou em função de alterações na
permeabilidade vascular pulmonar induzidas pelo envenenamento.
Os sinais locais, quando existem, são discretos: pode haver leve edema e/ou hiperemia ao redor do ponto de inoculação. Nos
acidentes envolvendo crianças, classicamente só se acha o animal muito tempo
depois da picada, e tudo o que se tem no histórico do paciente é choro forte, iniciado subitamente, por dor aguda intensa: uma
grande armadilha para quem atende nas emergência super lotadas do país, visto que qualquer cólica intestinal de recém nascido pode provocar dor desesperadora, mas um exame mais detalhado revelará frequência cardíaca de 140-160 bpm ou mais, e eventualmente crepitações finas em bases pulmonares, o que em si já indica 'sala de emergência':
IBIRITÉ MG 2013, CRIANÇA DE HUM ANO ADENTRA O PS EM CHORO DESESPERADOR, E SEM HISTÓRICO. EVOLUÇÃO RÁPIDA PARA DIFICULDADE RESPIRATÓRIA. FOI COLOCADA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA. EQUIPE MEDICA EXPERIENTE PERDIDA, PENSANDO EM ASPIRAÇÃO. UM TELEFONEMA PARA QUE SE VASCULHASSE O BERÇO DA CRIANÇA LOCALIZA TITYUS SERRULATUS NOS LENÇÓIS. ÓBITO ANTES DA SEGUNDA HORA DE ADMISSÃO. NECROPSIA CONFIRMA ESCORPIONISMO
.
Tratamento
Escorpionismo leve cursará com
dor leve, controlável com injeção local ou bloqueio com lidocaína 2% sem
vasoconstritor (2 a 4 ml), repetidas de hora em hora se necessário, e
observação hospitalar por doze horas.
Escorpionismo moderado, além da
dor local, evoluirá com sudorese, náusea, taquicardia, agitação, e em função da
dor, discreto aumento da pressão arterial.
Administrar 03 ampolas EV de Soro Anti-Escorpiônico (SAE)
Escorpionismo grave cursa com vômito
e sudorese profusos, prostração, bradicardia, edema agudo do pulmão e choque
(PA media menor que 60 mm Hg). Administrar 06 ampolas EV de SAE e iniciar
Terapia Intensiva, com ventilação mecânica e drogas vasoativas, noradrenalina e
dobutamina.
Confira no vídeo abaixo, de poucos segundos, o momento decisivo no escorpionismo grave. Madrugada de 05/08/2014, criança de 7 anos picada três vezes por Tityus serrulatus adulto, 1 hora de evolução. SOCORRISTAS, observar 1) que a criança não refere dor local, está passiva e torporosa 2) está salivando 3) PAUSE O VIDEO E OBSERVE MELHOR que na linha de base do eletrocardiograma (DII) os picos de onda (complexo QRS) não estão com intervalo regular entre eles, o que significa arritmia cardíaca (ritmo atrial caótico, pré fibrilação). A ausculta pulmonar ainda é limpa, há ventilação adequada, mas não por muito tempo. Este é o momentodecisivo porque ou se aplicam agora 06 ampolas de SAE, ou ocorrerá agravamento da arritmia cardíaca, seguida de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico (pressão arterial media abaixo de 60 mmHg por falência do coração como bomba propulsora de sangue), edema agudo de pulmão (pulmões se enchem de liquido, eliminação de espuma rosa), sendo necessários aqui entubação e ventilação mecânica, e uso de aminas vasoativas, dobutamina e noradrenalina, numa tentativa de se restabelecer a circulação adequada, e evitar a parada cardíaca muitas vezes irreversível que acompanha o escorpionismo grave, mesmo com a administração do SAE. Deve-se tomar cuidado para não infundir muito soro fisiológico nestes pacientes, sobrecarregando ainda mais o aparelho cardiovascular. Nos links o momento decisivo, na pratica:
Obs: não houve mudanças no nome do SAE pela ANVISA na revisão recente.
Considerações gerais sobre o escorpionismo:
Fósseis de escorpião datam em até
400 milhões de anos. São animais dos mais antigos e adaptados do planeta. Não
se deve considerar que a dedetização básica os eliminará de determinado
ambiente. Por via indireta, quebra na sua cadeia alimentar com morte de baratas
por exemplo, pode haver uma falsa sensação de que houve erradicação destes
animais de determinado ambiente.
Havendo histórico de incidência
de escorpião em determinada região, recomenda-se sempre o uso de telas em ralos
de pias e banheiros, avaliação rotineira de roupas, toalhas e calçados antes de
usá-los. Berços nunca devem tocar as paredes. Galinhas são grandes predadoras
do escorpião.
São três os gêneros de aranhas de
interesse médico no Brasil: Phoneutria,
Loxosceles e Latrodectus.
Foneutrismo:
O gênero Phoneutria apresenta oito espécies,
distribuídas em todo o Brasil:
Phoneutria reidy – região amazônica
Phoneutria bahiensis – BA e ES.
Phoneutria nigriventer - Minas Gerais, Goiás, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.
Phoneutria fera – região amazônica
Phoneutria boliviensis – região amazônica
Phoneutria pertyi – sul da BA, oeste de MG, ES e nordeste do RJ.
Phoneutria keyserlingi – região costeira da cidade do RJ até o sul de SC.
Phoneutria eickstedtae – TO, GO, MT e MS
Destas espécies destacam-se Phoneutria
nigriventer (região sul, sudeste, nordeste e central do Brasil) e Phoneutria
fera (região amazônica), como as principais causadoras de acidentes.
São aranhas conhecidas
popularmente por ‘armadeiras’, em função de posição defensiva típica que
assumem, elevando as patas dianteiras, e mesmo dando saltos de até 20 cm na
direção da ameaça. Por serem comuns em bananeiras e cachos de banana, também
são conhecidas por aranha das bananas. É a aranha com o maior numero de
notificações no país. Sua picada gera dor intensa e imediata, e raramente
evolui com complicações, contudo, há óbitos comprovados por foneutrismo em São
Paulo e Paraná:
"Alguns anos atrás, um policial nos trouxe de São Sebastião, no litoral norte do estado de São Paulo, uma Phoneutria em um vidro com álcool e um oficio da delegacia policial local daquela cidade. Este dizia que distante alguns quilômetros daquela cidade acontecera uma verdadeira tragédia em casa de um caiçara: dois irmãozinhos, um com 6 e outro com 18 meses de idade, que dormiam na mesma cama, despertaram seu pai com choramingos e gritos. O pai procura, segundo ele declarara perante a autoridade, acalmá-los, dando-lhes leite em mamadeira, o que foi recusado. Daí a pouco as crianças morrem. Retirados os lençóis, encontrou o pai a aranha, a que acompanhava o oficio. Respondi ao delegado que se tratava de uma Phoneutria nigriventer, uma fêmea das maiores que eu tinha visto, e que eu julgava capaz de ter ferido mortalmente as duas crianças"
(relato de Wolfgang Bücherl, ex-chefe da Secção de Artrópodes Peçonhentos do Instituto Butantã, em 'Acúleos que matam', 1972)
Armadeira em posição defensiva característica
Sinais e Sintomas no foneutrismo:
Por ser aranha grande, com até 15
cm de diâmetro entre patas, o paciente relata araneísmo, e frequentemente
apresenta o animal ao socorrista. Localmente observa-se marcas de inoculação, edema, eritema,
parestesias, sudorese, agitação, e mais raramente, fasciculação muscular
(tremores involuntários). Dor sempre presente e de intensidade variável.Vômitos e sudorese profusa são
sinais de acometimento sistêmico, ocorrem nas primeiras horas do envenenamento,
e pode haver evolução rápida para hipotensão, bradicardia, arritmia, e edema
agudo do pulmão.
Tratamento:
O caso leve (95% dos caso), cursa
com dor local, edema e eritema local, eventualmente taquicardia e hipertensão
arterial leve secundários á dor e ansiedade. Indica-se bloqueio anestésico,
analgésicos, anti-inflamatórios e observação hospitalar por 12 horas.
Caso moderado evolui com sudorese
ocasional, vomito ocasional, hipertensão discreta (dor, agitação) e sialorreia,
e pede administração de 2 a 4 ampolas EV de Soro Anti-Aracnídico (SAAr), com internação hospitalar.
Caso grave normalmente acomete
criança, evolui com as manifestações já
descritas, acrescidas de priapismo (ereção involuntária e dolorosa), diarreia,
bradicardia, hipotensão, arritmias, edema agudo de pulmão e choque.
Administram-se de 5 a 10 ampolas EV de SAAr. É caso de Terapia Intensiva.
Loxoscelismo:
Ou picada de ‘aranha-marrom’,
trata-se de acidente necrotizante, e é a forma mais importante de araneísmo na
America do Sul. Há oito espécies representando o gênero Loxosceles no Brasil, e
distribuídas em todo o seu território.
Há onze espécies no Brasil, agrupadas em 4 grupos segundo Gertsch (1967):
grupo amazônica: Loxosceles amazonica
grupo gaúcho: Loxosceles adelaida, Loxosceles gaucho, Loxosceles similis, Loxosceles chapadensis, Loxosceles variegata e Loxosceles niedeguidonae
grupo laeta: Loxosceles laeta e Loxosceles puortoi
grupo spadicea: Loxosceles anomala e Loxosceles intermedia
Guarde bem a imagem abaixo ('violino' no cefalotórax) ...
O estado do Paraná, por motivos
ainda não muito claros, responde por 90% da casuística nacional.
Peso por peso, a peçonha de
Loxosceles é um dos venenos de maior toxicidade de que se tem noticia no
planeta. O acidente é normalmente domestico, relacionado ao ato de vestir-se ou
dormir, ocasião em que a aranha é comprimida contra o corpo da vitima.
Sinais e sintomas no loxoscelismo:
Há duas formas descritas de
loxoscelismo, o cutâneo (LC) e o cutâneo-visceral (LCV)
O fato de que somente cerca de
10% dos pacientes procura atendimento medico nas primeiras 12 horas de evolução
do acidente, indica a escassez de sintomas locais precoces no loxoscelismo.
Quanto ao LC (85-99% dos casos),
observa-se que a picada é geralmente indolor, e que em media na sexta hora de
evolução começa a delinear-se no sitio da inoculação uma imagem ‘de alvo’:
centro branco, anel avermelhado em volta. O centro do alvo, ou área branca,
corresponde ao ponto de inoculação e é área em que ira ocorrer alteração
necrótica.
Em 24-36 horas o acidente evolui
com áreas de equimose mescladas com palidez, como num desenho de mármore, e a
dor local se intensifica, como numa queimadura. A necrose tecidual progride e
se estaciona por volta do sétimo dia.
Alem do quadro cutâneo, podem
estar presentes na primeiras 72 horas de evolução: náusea, vomito, exantema,
febre e prostração.
Acompanhe abaixo o pior caso de Loxoscelismo de que tenho noticias, com desfecho fatal. Próximo á mão do examinador, logo abaixo, está a área de inoculação (em forma de 'alvo'), cercada por equimose até o meio da coxa. na segunda foto intervenções cirúrgicas removendo área desvitalizada (toda a coxa), e na terceira imagem, progressão da lesão á despeito de todos os esforços: soroterapia específica, cirurgias, controle de infecção com antibioticoterapia, tudo o que o altíssimo nível do Pronto Socorro João XXIII, em BH MG, pode oferecer aos acidentados.
Quanto ao LV (até 13% dos casos),
este caracteriza-se por todo o quadro cutâneo supra citado, acrescido de
hemólise intravascular. Observa-se aqui anemia aguda, icterícia e
hemoglobinúria, normalmente após a 72 horas da inoculação. Pode ocorrer
insuficiência renal aguda e coagulação intravascular disseminada.
Tratamento:
Pacientes procuram tratamento
medico após 24 hs de evolução do loxoscelismo, e assim o dano tecidual,
determinado nas primeiras seis horas de inoculação, não poderá ser revertido
com soroterapia especifica. Como não se sabe ao certo se há a possibilidade de
se deter a evolução do quadro necrótico, a soroterapia especifica tem sido
empregada nos casos de loxoscelismo cutâneo (LC) atendidos no Hospital Vital
Brazil (HVB). Pacientes com lesões de até 72 hs de evolução recebem 05 ampolas EV
de soro anti-loxoscelico ou anti-aracnídico (SALox ou SAAr).
No loxoscelismo cutâneo-visceral
(LCV) o HVB sempre administra antiveneno, independentemente do tempo de
evolução do acidente, bastando ser detectada hemólise: 10 ampolas EV de SALox
ou SAAr.
Além da soroterapia especifica
corticosteroides tem sido empregados rotineiramente nos tratamentos de
loxoscelismo no HVB. Prednisona tem sido a droga de escolha, 1 mg/kg/dia em
crianças, e 60 mg/dia em adultos, por sete dias.
Nos áureos tempos de nossos Mestres - como Dr. Gastão Rosenfeld - nos quais a Clínica era realmente soberana, a agressividade (ou não) no tratamento ao loxoscelismo era ditada pelos sintomas urinários: não se administrava soro especifico por maiores que fossem as lesões cutâneas, até o surgimento de hematúria ou sangue na urina. Hematúria nem sempre é evento macroscópico. Não esperar de pronto a clássica 'cor de coca-cola'. Sumario de urina com elementos anormais e sedimentoscopia é de grande valor aqui. Hematúria no loxoscelismo é normalmente precedida de oliguria (volume urinário inferior a 40 ml/hora), e evolui para anúria (diurese zero). Os níveis de potássio (K) no sangue (5,5 e subindo) na vigência de anúria, podem requerer hemodialise de urgência, pelo risco de parada cardíaca.
Abordagem cirúrgica da lesão necrótica deve ser executada após a completa estabilização da necrose.
Popularmente conhecidas por
‘viúva-negra’, o gênero não é revisto desde 1967, e como especies confirmadas temos Latrodectus geometricus e Latrodectus curacaviensis. A famosa Latrodectus mactans é um caso controverso de incidência no Brasil. aranhas representantes do gênero (Paulo Goldoni, em comunicação pessoal).
Abaixo na primeira imagem clássica 'flamenguinha', e logo a seguir Latrodectus geometricus, em registro de Eduardo Maciel, na localidade de Saquarema RJ. Atentem para o aspecto aparentemente inofensivo destas aranhas, e para a necessidade de educar crianças em especial, no sentido de nunca tocá-las.
Há acidentes comprovados no Rio
de janeiro, Pernambuco, Ceará, Rio Grande do Norte, Sergipe, Espirito Santo e
Rio Grande do Sul. 30% dos casos de araneísmo notificados na Bahia são por
Latrodectus, quadro atípico em relação à epidemiologia nacional. Na Bahia, o
soro especifico foi utilizado em 50% dos casos.
Sinais e sintomas no latrodectismo:
É veneno potencialmente letal,
que atua sobre o sistema nervoso autônomo, levando à liberação de
neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos. Atua sobre as terminações
nervosas sensitivas no local da picada, provocando dor do tipo ‘alfinetada’.
A dor local se inicia em até 15
minutos da inoculação, e evolui em intensidade até a terceira hora, quando já
assume sensação de queimadura.
Novamente os pontos de inoculação
tendem a não serem vistos, é aranha de pequenas proporções, mas pode haver uma
pápula eritematosa neste local, com edema satélite, dormência e infartamento
ganglionar regional (‘íngua’).
Os efeitos sistêmicos descritos e
que indicam caso de gravidade moderada são dor (em cerca de 70% dos casos),
contrações e rigidez muscular, em
especial na região abdominal. São descritos também: febre, sudorese, náusea,
vomito, sialorreia, ptose e edema palpebral, midríase, cefaleia e contraturas
em face. Há aqui indicação de 01 ampola por via intramuscular de soro
anti-Lactrodectus (SALatr). No caso grave observa-se os
sinais e sintomas do caso moderado, além de taquicardia e hipertensão, seguida
de bradicardia e arritmias, prenuncio de edema pulmonar agudo e choque, com
indicação de 02 ampolas IM de SALatr e de suporte intensivo. Não há registro de
óbito nas séries brasileiras.
Abelhas e Vespas (com observação para formigas do gênero Solenopsis e 'coreição'):
O principal fator a ser avaliado
aqui é o numero de picadas, desde uma única, às centenas. Paciente acometido
por uma única picada de abelha ou vespa pode evoluir com reação anafilática
fulminante, mas os casos mais graves são normalmente aqueles com um maior
numero de inoculações. De 1993 a 1998 foram relatados sete óbitos no estado de
São Paulo por ataque de abelhas, e nessa mesma casuística, 15% dos casos foram
considerados moderados ou graves.
Sinais e sintomas nos envenenamentos por himenópteros (abelhas e
vespas):
Anteriormente à 1956, quando
‘abelhas africanas’ não haviam sido introduzidas no Brasil, estes acidentes
eram considerados graves somente na vigência de reações alérgicas e
anafiláticas, com potencial para evolução a quadro de insuficiência
respiratória aguda. Após 1963 observou-se aumento do numero de casos graves sem
anafilaxia, em função de múltiplas inoculações por esta espécie invasora
agressiva.
Há cerca de 400 espécies de
vespas no Brasil. As temidas reações alérgicas ou anafiláticas nas picadas de
vespa e abelha são fenômenos imunológicos que acometem pacientes
‘sensibilizados’. O paciente ‘sensibilizado’ é
aquele que já foi exposto a uma picada destes insetos, desenvolvendo assim a
chamada ‘memória imunológica’, que quando ativada por nova picada, desencadeia
resposta inflamatória anormal, ou ‘hipersensibilidade’, com evolução
imprevisível que vai desde prurido e vermelhidão cutânea, até edema critico em
áreas como a glote, impedindo entrada de ar dos pulmões.
Sinais e sintomas nos envenenamentos por himenópteros:
Como vimos, as manifestações
clinicas destes acidentes podem ser divididas em 1) reações tóxicas, por ação
farmacológica de componentes do veneno, ou 2) rações alérgicas (memória
imunológica). As reações toxicas podem ser
locais ou sistêmicas. Os efeitos locais destes envenenamentos são dor, edema,
hiperemia, com duração de poucas horas e que cedem com analgesia comum e
corticoides.
Reações tóxicas sistêmicas
ocorrem em múltiplas picadas, em geral acima de 100. Picadas em crianças, em
menor numero, podem evoluir com toxicidade sistêmica. Pode haver evolução letal
por ação tóxica do veneno, naqueles casos em que houve 500 ou mais picadas.
Placas urticariformes, sensação
de prurido e calor, acompanhadas de taquicardia, cefaleia, náusea e vômitos,
cólicas abdominais e broncoespasmo são sinais e sintomas de acometimento
sistêmico. Choque e insuficiência respiratória aguda são complicações
esperadas. O óbito nestes casos se dá pela insuficiência respiratória e renal.
Picadas por vespa induzem a um
mesmo quadro de toxicidade semelhante ao supra citado, porem, um menor numero
de picadas pode levar a um quadro de risco de vida.
Como nos envenenamentos por
abelhas, envenenamentos por vespas podem gerar hemólise intravascular,
rabdomiólise, trombocitopenia, coagulopatia e insuficiência renal aguda, exames
laboratoriais devem quantificar estas alterações fisiológicas. A atenção a estes eventos bioquímicos deve se dar por não menos que quinze dias de evolução do acidente grave.
Tratamento:
Para abordagem à reações alérgicas anafiláticas e
anafilactoides, deve-se ter em mãos, A) seringa de insulina com 01 ampola de
Adrenalina (dose 0,2 – 0,3 ml SC em adultos, e 0,01 ml/kg/dose em crianças),
para o caso de broncoespasmo, dispneia, vômitos e exantema urticariforme
maciço, B) outra seringa com Fenergan (25 mg IM em adultos, e 0,5 mg/kg/dose em
crianças) associado à inibidor H1 e H2, para potencializar seu efeito (
Ranitidina, 50 mg/dose, adultos e crianças) para o caso de prurido e exantema
urticariforme, sem comprometimento respiratório, e C) uma seringa com
Hidrocortisona (300-500 mg para adultos, e 5-10 mg/kg em crianças, EV), para
prevenir reações tardias naqueles casos em que foi necessário Adrenalina,
Fenergan e Ranitidina, e o paciente permanece ‘chiando’ (broncoespasmo) e com
urticarias, justificando a repetição da Adrenalina SC.
Para reações locais extremas devem ser tratadas com
anti-inflamatórios não hormonais, anti-histamínicos e eventualmente
corticosteroides, em regime de observação hospitalar.
Efeitos tóxicos sistêmicos, em casos com mais de 300
picadas, ou mesmo em menor numero em crianças e idosos, bem como portadores de
doenças cardiopulmonares, podem levar a complicações graves e óbito. São casos
de terapia intensiva que podem evoluir com necessidade de ventilação mecânica,
drogas vasoativas e inotrópico positivas. Prevenção da insuficiência renal
aguda (por deposição de pigmentos, via hemólise) é providencia de primeira
hora, e inicia-se com hidratação vigorosa.
Reações sistêmicas rapidamente fatais ocorrem minutos após a
picada, ou picadas, e podem ser revertidas ou minimizadas no primeiro atendimento,
ainda fora do ambiente hospitalar, com administração SC de adrenalina 1:1000
nas doses de 0,2 – 0,3 ml SC em adultos,
e 0,01 ml/kg/dose em crianças.
Atenção especial deve ser prestada à retirada dos ferrões da pele dos acidentados. A estratégia ideal é de Pronto Socorro: corte do ferrão com uma 'tesoura de Iris', isolamento da glândula venenífera, e então pinçamento e retirada do residual. Qualquer pressão sobre a glândula venenífera anexa ao ferrão implica em mais veneno circulante no organismo, e agravamento iatrogênico (por erro humano) do quadro.
Formigas:
No Brasil, encontram-se documentados mais de 80 casos de
óbito por anafilaxia em acidentes envolvendo picadas de ‘formiga-de-fogo’,
gênero Solenopsis. O tratamento
acompanham aquele supra citado, para envenenamentos por himenópteros. A Colega Rosa Elisa Villanueva nos comunica dois acidentes (gravidade média com 5 picadas, e leve com 1 picada; Manaus e Florianópolis) com aquelas formigas carnívoras que varrem as matas como um corpo único de milhares de indivíduos, e não são enquadradas como um taxon especifico na família das formigas, as 'formigas-correição'
Acidentes por
lagartas do gênero Lonomia, e outra menos toxicas:
Lagartas de borboleta ou mariposa, também conhecidas por
‘taturanas’, possuem cerdas ou ‘pelos’ que ao contato provocam dermatites
urticantes, sendo comuns dor, eritema, pápulas, prurido. Analgésicos,
anti-inflamatórios não hormonais por via oral, associados à corticosteroide
tópico controlam a maioria dos casos.
Acidentes com lagartas do gênero Lonomia desenvolvem
dermatite urticante com alteração no coagulograma, já na segunda hora de
evolução do acidente.
Lonomia obliqua, em registro de Tiago Lima
Com coagulograma alterado, podem ou não ocorrer hemorragias,
sendo as mais comuns: gengivorragia, equimose, hematúria microscópica,
hematúria macroscópica, hematêmese, melena e epistaxe. Síndrome hemorrágica
implica em internação hospitalar e soroterapia especifica.
O coagulograma é o
principal guia para avaliação da gravidade dos casos. Tempo de coagulação
alterado (TC) com hemorragias de pele ou mucosa, acidente moderado: 5 ampolas
EV de soro antinôlomico (SALon). Para TC alterado e hemorragias viscerais,
detectadas à tomografia, 10 ampolas EV de SALon.
Casos e moderados e graves podem cursar sem hemorragia.
Insuficiência renal aguda, acidente vascular encefálico e óbito são relatados e
associados a retardo no diagnóstico e tratamento.
Acidentes de repetição com lagartas do gênero Premolis,
normalmente relacionados à exposição por
atividade profissional, como a dos seringueiros da Amazônia, podem levar a
alterações osteoarticulares permanentes.
MISCELANIA Esse sumário abaixo, será atualizado com frequência:
1) LACRAIAS: abaixo uma das imagens que mais marcaram minha infância e juventude, sempre devorando tudo o que havia para se ler sobre animais peçonhentos. Crédito para W. Bücherl ...
Assombros à parte, a imagem que me perseguia não corresponde à minha pratica medica: acidentes com lacraias requerem controle de dor
e edema, mas são benignos. Enfrentei cinco em minha carreira, o ultimo deles em 2012, em Ibirité MG, picada em pálpebra de criança, lacraia abatida e levada ao hospital, boa resposta a analgésicos e anti-inflamatórios comuns, resolução sem necrose tecidual local, como nos outros casos. O registro fotográfico desta lacraia, abaixo, é de Dr. Vidal Haddad
Resolvi recentemente voltar a Bücherl, pois lembrava-me que já em 1972 ele havia desvendado essa questão da periculosidade das lacraias. De fato, mais objetivo impossível: "Experiencias com os gêneros Scolopendra, Otostigmus, Rhysida, Cryptops, Otocrytops, permitiram-me concluir sem sombra de dúvida que o veneno das lacraias, por maiores que fossem suas dimensões, não ofereciam perigo à vida humana nem mesmo à de crianças de pouca idade" 2)Grandes aranhas ‘CARANGUEJEIRAS’ (abaixo) não infligem acidentes de interesse médico. Fui picado por uma delas do polegar direito na Ilha da Gipóia, RJ, e doeu muito, mas minhas piores experiencias com essas aranhas foram as nuvens de pelo que recebi por duas vezes - sim, elas projetam pelos do corpo quando acuadas - e que provocaram coceira desesperadora, mas que responte bem a corticoide tópico e anti-histamínicos orais. Num dos meus casos foi necessário uso de corticoide sistêmico (Diprospan, 01 ampola IM).
3) 'TARANTULA' ou 'Aranha de jardim', nossa comuníssima Lycosa, é responsável por grande numero de acidentes MUITO dolorosos, que nos casos mais graves cursam com edema acompanhado de infusões hemorrágicas, e eventual foco necrótico discreto no ponto de inoculação, mas que ainda assim são eventos benignos, que regridem em 24-72 horas, sem tratamento além dos anti-inflamatórios e controle de dor.
4) Há um inseto chamado 'POTÓ' (Paederus irritans), capaz de produzir dermatites gravíssimas ao andar sobre a pele de suas vitimas adormecidas. Enfrentei dois casos no Vale do Jequitinhonha, com infecção secundária, graves. É o inseto de numero 10 na prancha abaixo, de autoria de Celso L. Godinho Jr., autor de um livro imperdível, 'Besouros e seu mundo', da Technical Books, com mais de 1.400 ilustrações do mais alto nível, confira http://www.besouros.webs.com/
5) 'Muriatim' ou 'NIQUIM' (Thalassophryne natteri) são peixes oceânicos que também já me surpreenderam pela gravidade dos acidentes, quando cravam seus esporões cobertos de muco toxico nas vitimas. O acidente mais comum é a pisada inadvertida, ou tocá-lo quando se retiram algas de uma rede de pesca (a camuflagem é perfeita). Atendi acidente no pé de um adulto em Morro de São Paulo, Bahia, em que o edema se estendeu até a coxa, e que a dor não foi controlada com calor local ou analgesia comum, requerendo morfina.
OBS: o principio oculto do tratamento popular 'urinar no ferimento', tanto nos casos de niquim quanto de arraias, é o CALOR LOCAL. Funciona na maioria das vezes e alivia a dor. No caso do NIQUIM a imersão do membro acometido em água o mais quente que se tolerar é o único tratamento recomendado. Como visto no caso acima, nem sempre funciona, mas é a primeira escolha 6) sobre os graves casos envolvendo ARRAIAS, confira: http://revistapesquisa.fapesp.br/2006/10/01/como-um-punhal/
SOBRE A QUESTÃO RECORRENTE DA SOROTERAPIA EM CAMPO (FORA DO HOSPITAL), CONFIRA:
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