Abade, João e o Brinco

Um amigo - que tem um pé no sul da Bahia e conhece nosso trabalho - escreveu ontem de terra estrangeira, surpreso com um texto sobre surucucus vindo de uma fonte de credibilidade máxima, o Smithsonian Institute:

' ... encontrei um manual de répteis e anfíbios publicado pela Smithsonian (“Snakes and other amphibians”, Smithsonian Nature Guides). Na página 112, lá está ela, a nossa Lachesis muta. O texto diz:

South American Bushmaster: [...] The snakes venom is not as strong as those of some other vipers, but it is delivered in large quantities, and people that are bitten have only a small chance of survival, even if treated. For this reason, it is usually killed on sight.” (grifo do amigo) ... '

Chris Mattison. Publicado nos EUA pela editora Dorling Kindersley (DK), 2014.


Comento:

Quando o Dr. João Luis Cardoso me pediu para escrever o capítulo 'Acidente laquético' em seu livro, 'Animais peçonhentos no Brasil', cobrou que eu não fizesse 'revisão de revisão', que é quando um autor escreve sobre o texto de outro autor, ignorando experiencia pessoal. Dessa prática cristalizam-se conceitos questionáveis e mitos, que terminam por tornar-se verdades absolutas. Dr. João Luis queria o novo e se arriscou comigo, um outsider da academia. Certo ou errado, não neguei fogo.

Começo por mitos do texto acima, do renomado Smithsonian:

1) 'The snakes venom is not as strong as those of some other vipers, but it is delivered in large quantities' ... temos aqui a clássica afirmação de que 'o veneno é fraco, mas como a inoculação é grande, o envenenamento é grave', exemplo típico de 'revisão em cima de revisão' que se cristalizou em verdade.

Duplamente errado, na quantidade e potencia do veneno:

Sobre a quantidade: independentemente do que se fala aqui e ali na literatura especializada, muitíssimo raramente uma grande surucucu liberará volume superior à 2,0 ml (dois ml) de veneno numa extração ou inoculação. Uma grande Bothrops jararacussu pode liberar 6,7 ml. Alguém pensou: o bicho é grande e logo injeta muito, mas não passou anos e anos entre surucucus de todos os portes, arriscando-se em extrações para validar a afirmação.

Sobre potencia: já foi dito aqui no blog que uma coisa é teste em rato, as DL 50, outra coisa é o envenenamento em humanos, onde uma CASCATA DE EVENTOS FARMACOLÓGICOS produzirá um quadro clinico gravíssimo, já aos primeiros minutos da inoculação. Por 'cascata' quero dizer eventos em série, como aqueles dominós alinhados que não param de derrubar uns aos outros.

Valendo-me da habilidade um profissional da palavra, e sua incrível capacidade de transformar matéria complexa em algo palatável, transcrevo Bernardo Esteves, em sua matéria 'Cobra criada' para a revista Piaui, sobre o nosso trabalho em Serra Grande:

"A toxicidade do veneno de uma serpente é convencionalmente medida por uma unidade que os especialistas chamam de DL 50, que corresponde à dose letal suficiente para matar 50% dos camundongos injetados com a substancia. Mensurada por este método, a peçonha da surucucu não impressiona. Tome-se o exemplo da cascavel, uma das serpentes mais letais para cobaias. 'São necessários 1,5 ou 2 microgramas desse veneno para matar um camundongo' afirmou Aníbal Melgarejo. 'Já com a surucucu, você precisa de uma quantidade 150 a 300 vezes maior'

A baixa letalidade do veneno de Lachesis em cobaias não reflete os efeitos devastadores descritos nos poucos relatos de picadas em humanos descritos na literatura. O americano David Hardy e o colombiano Juan José da Silva Haad discutiram essa discrepância num artigo de 1998. Concluíram que extrapolar os dados de DL 50 de uma espécie para outra era uma futilidade.'A lição que fica é que camundongos não são seres humanos', escreveram. 'As dez cobras mais venenosas do mundo não são necessariamente as listadas nos documentários de TV a cabo - a menos que você seja um rato ou porquinho-da-índia'

O herpetólogo americano Dean Ripa mantém em Wilmington, a cidade onde nasceu, na Carolina do Norte, um serpentário aberto ao publico que abriga mais de quarenta espécies venenosas de cobras, trazidas por ele de vários cantos do globo. Sua coleção inclui as serpentes mais temidas do mundo, como a naja-real, a mamba-negra, e a víbora-do-gabão. Ripa tem um fascínio especial pelas Lachesis, sobre as quais escreveu um elogiado livro de referencia. Em seu site, ele diz ter sido mordido catorze vezes por cobras venenosas, das quais sete por Lachesis. Quando lhe pedi que comparasse o envenenamento por surucucus e outras espécies, recebi dele o seguinte relato por email:

Entrei em colapso físico em quatro minutos após ter o veneno inoculado numa ocasião, em sete minutos em outra, e em vinte e cinco na terceira. a mordida é muito diferente da de outros viperídeos  por provocar incapacitação e morte de forma muito, muito rápida  Por outro lado a destruição de tecido é comparativamente baixa, se você sobreviver (se tiver soro antiofídico) . Das outras sete mordidas de viperídeos que levei, a surucucu foi de longe a que apresentou o pior quadro sistêmico, mas causou o menor estrago local"

Em 2007 publiquei na Chicago Herpetological Society, o primeiro caso de acidente laquético com evolução minuto a minuto e não tenho duvidas: é picada que pode matar adulto saudável em menos de uma hora. O veneno de cobra mais potente que se conhece - excluindo-se aqui algumas especies aquáticas - é o da Taipan do interior australiano (existe a Taipan costeira), ou Oxyuranus microlepidotus. Mata pouco em função da perfeição do sistema médico e de resgates australiano. O sujeito fica bem mal em seis horas, morre entre oito e 24 horas depois da inoculação. Picadas de coral verdadeira no Brasil também podem matar nesse intervalo de tempo, ou menos.

confira: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/09/a-mais.html

Sobre a relação quantidade de veneno x gravidade do quadro, a um só tempo: no trabalho 'O enigma da margem norte do Rio Amazonas', em 2006, lançamos o conceito de 'dose mínima ativadora'. Chegamos a esse conceito observando que acidentes com baixa inoculação - como aqueles com uma única presa, ou acidentes com filhotes, ou mesmo arranhões - também produziam grave sintomatologia clinica. Ao contrario de acidente botrópico, onde o tamanho do animal determina a gravidade do quadro (bicho maior, maior inoculação, maior gravidade do acidente), a gravidade do acidente laquético não seria dose-dependente. Uma dose minima inoculada - a dose minima ativadora - desencadearia a cascata farmacológica geradora de sinais e sintomas clássicos.

Sobre sintomas clássicos: o titulo do trabalho 'O enigma da margem norte do Rio Amazonas' é uma mistura de espanto com ironia em relação à série de Buhrnheim e Souza, de Manaus. Ali são apresentados 10 casos atendidos no Instituto de Medicina Tropical, de 1986 a 1996. Com todo o respeito que tenho por Paulo e Alcidéia, o trabalho é uma revisão de prontuários, e por varias razões não expressa a realidade pratica observada por outros autores. 'O enigma' seria então o porque do acidente laquético ser tão diferente ao norte (Manaus) do Rio Amazonas, quando comparado àqueles do Mato Grosso e costa leste brasileira.

Pessoalmente, fecho com Jorge (1997) e vou além:

“A review of reports of 20 cases of bites in humans reliably attributed to this snake [Lachesis] in Costa Rica, French Guyana, Brazil, Colombia and Venezuela confirms a syndrome of nausea, vomiting, abdominal colic, diarrhea, sweating, hypotension, bradycardia and shock, possibly auto-pharmacological or autonomic in origin, not seen in victims of other American crotaline snakes.”

("Uma revisão confiável de acidentes laquéticos na Costa Rica, French Guiana, Brazil, Colombia e Venezuela confirma a sindrome da nausea, vomitos, cólica abdominal, diarreia, sudorese, hipotensão, bradicardia e choque, possivelmente de natureza auto-farmacológica ou autônoma, não observável em acidentes com outros crotalídeos americanos")

Na série de Buhrnheim teve paciente que 'recusou tratamento e internação', outro 'chegou ao hospital cinco dias após o acidente', e somente um único apresentou a síndrome supra citada: dor abdominal, cólica, vômitos, diarreia, sudorese, hipotensão, bradicardia e choque.

Na costa leste brasileira, havendo inoculação, em cerca de 10 a 15 minutos o adulto saudável estará entrando em colapso cardiovascular, com hipotensão severa, bradicardia (frequências cardíacas menores que 60 batimentos por minuto), choque cardiogênico (perda da consciência, por baixa irrigação sanguínea cerebral), e eventualmente parada cardíaca já na primeira hora de evolução se não detidos minimamente estes sinais e sintomas. Digo 'havendo inoculação' pois segundo Warrell, e com este não discuto, 50% das picadas são 'dry bites', sem inoculação efetiva. Para o acidente laquético a regra é simples: se há dor local, houve inoculação. Ninguém 'caminha dias até o hospital', ou 'recusa tratamento', se acometido por acidente laquético verdadeiro. Importante também lembrar Dr. Paulo Bernarde aqui: o nome 'surucucu' é frequentemente usado na região norte para designar Bothrops atrox, e não o gênero Lachesis. 

Meu 'além' na trilha pavimentada por Miguel Tanus Jorge: não cabe mais colocar neurotoxicidade no acidente laquético entre aspas, ou camuflada na expressão 'sintomatologia vagomimética'. Na costa leste brasileira acidentes produzem paralisia da musculatura responsável pela deglutição, como se a inervação responsável pelo estímulo, o nervo Vago, estivesse sob bloqueio. Além dessa paralisia, ocorrem alterações sensoriais variáveis, que vão desde a cegueira, à surdez.

confira: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/05/neurotoxicidade-em-lachesis.html

Para escutar vitimas do acidente laquético em pessoa comentando a experiencia, além de 'causos curtos e medonhos', confira, aumentando o som:

Atenção especial à este último relato, a partir de 1:35 min. o acidente de Abade por ele mesmo, e registre-se: acidente em que uma unica presa inoculou, e pouquíssimo, mas com impossibilidade TOTAL de deglutição e dispneia franca, em menos de 20 minutos de evolução. Mais sobre Abade: http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2010/12/os-essenciais-2-jose-abade-da-ceplac.html


Sobre a experiência pratica com o acidente laquético, como um auxilio aos socorristas, médicos e leigos, confira:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2011/05/acidente-laquetico-na-pratica.html

Sobre os primeiros socorros não só ao acidente laquético, mas também à todos os acidentes com os principais animais peçonhentos, venenosos e urticantes brasileiros, confira:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/08/primeiros-socorros-aos-acidentados-por.html


Retomo o texto de Chris Mattison que abre esta postagem, concluindo:

2) Sobre letalidade de mais de 80% nos acidentes laquéticos, mesmo com tratamento ... é leitura que dá um frio no cangote, não sendo contudo novidade. Essa casuística se baseia em uma série de quatro casos com três mortes, um clássico de Roger Bolanos, autor de credibilidade máxima, como Otero e Gutiérrez. É trabalho essencial e que disponibilizamos aqui:

http://www.ots.ac.cr/rbt/attachments/volumes/vol30-1/06-Bolanos-Mordedura.pdf


Numa primeira análise vemos que o tratamento foi feito em tempo hábil, e com soroterapia 'adequada'. Pessoalmente sou mais agressivo: não quero saber se o acidente é classificado como leve, moderado ou grave. Se está doendo no local, começo com 12 ampolas EV de soro, e sigo tateando até as 20 ampolas de acordo com a resposta sistêmica ao tratamento: melhorou a hipotensão ? o Tempo de Coagulação dá sinais de melhora ? há sinais de hemorragia digestiva ? E dessa forma estamos longe da casuística de Bolanos, que ainda me parece misteriosa.

Lembro-me de uma série de acidentes botrópicos que chegaram à maior emergência de Minas Gerais a alguns anos. Os casos eram tão devastadores - 'carne derretendo' - que foi formado um grupo de estudos para avaliar se não estaria ocorrendo na região dos acidentes, Guanhães, um veneno novo. O soro havia sido aplicado, mas nada impedia a progressão da necrose, e as amputações. Conclusão do grupo de estudos: 'falha na rede fria'. Má conservação do soro, em temperaturas muito superiores aos 9°C ideais, com perda do poder de neutralização. Seria este o caso na série de Bolanos ?

Sem soroterapia adequada, tardia ou insuficiente, o acidente laquético é um calvário. A memória ancestral das vitimas e seus familiares, nas extensões amazônicas em especial, gerou o misto de respeito e repulsa que incide sobre este vivente, que ilustro abaixo num curto parágrafo de Campbell e Lammar, baseado num relato de Werner Herzog, que teve membro de sua equipe de filmagem picado no pé por uma surucucu, na Amazônia Peruana  ...

Para quem tem dificuldade em entender o inglês, o nativo foi picado 'duas vezes', 'pela mais perigosa de todas as cobras' ... O sujeito era um lenhador, operava uma motosserra. Desligou a maquina, colocou-a no chão, pensou 'por 5 segundos', religou a maquina e amputou o próprio pé, a seco.

Pelo acima exposto, no final do ano passado demos um basta à letargia oficial e arriscando tudo, sem 'autorizações oficiais', doamos à Fundação Ezequiel Dias de Belo Horizonte, MG, o veneno necessário para que a produção de soro para atender ao acidente laquético não fosse interrompida no Brasil, confira essa ação:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2014/12/sos-sabl-funed.html


Escrevendo agora e encerrando bateu saudade, de Abade que me ensinou tudo o que sei, e de João, que achou bonito o brinco que ele mesmo me deu.

         http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2015/01/abade-estava-la.html





Apêndice técnico:

Sobre a bioquímica profunda do veneno da surucucu da Mata Atlântica:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/08/veneno.html


Sobre a ação deste veneno em rins, cérebro e coração de acidentados:

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/09/surucucu-e-os-rins.html

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/09/surucucu-e-o-cerebro.html

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/09/surucucu-e-coracao.html


Sobre o potencial biomédico desse veneno, são inúmeras frentes de trabalho, mas escolho uma bem especial: componentes do veneno detiveram a formação de vasos sanguíneos que alimentam alguns tumores sólidos, impedindo sua disseminação (metástases):

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/07/os-canceres-e-surucucu.html


Sobre o Núcleo Serra Grande de Reprodução em Cativeiro de Lachesis muta rhombeata:

http://www.lachesisbrasil.com.br/downloads_nsg_en.html

http://lachesisbrasil.blogspot.com.br/2013/02/seja-bem-vindo.html